Discussion : NTRK, RET, MET… jusqu’où pousser le “reflex testing” en anapath des CBNPC ?
Contexte : avec l’essor des thérapies ciblées, la demande d’analyses moléculaires « larges » en carcinome bronchique non à petites cellules (CBNPC) augmente (NGS ADN/ARN, fusions, amplifications, etc.). Mais en pratique, entre contraintes de tissu, délais, coûts et hétérogénéité, la stratégie optimale reste débattue.
Point de départ (cas type anonymisé) : biopsie transbronchique d’un adénocarcinome pulmonaire avancé, faible cellularité tumorale (≈10–15%), beaucoup de nécrose/inflammation. IHC initiale : TTF1+, p40−. PD-L1 demandé en urgence. Le clinicien souhaite « tout en un » : EGFR/ALK/ROS1/BRAF/KRAS + MET exon 14, RET, NTRK, HER2, et idéalement en une seule fois.
Question de débat : faut-il systématiser un reflex testing élargi (ADN+ARN) dès le diagnostic sur tout CBNPC non épidermoïde, ou adapter au cas par cas ?
Arguments POUR :
- Réduit les pertes de chance (fusions rares mais actionnables : RET/NTRK ; METex14).
- Évite la séquentialité (EGFR puis ALK puis…) qui consomme le tissu et rallonge le TAT.
- L’ARN améliore la détection des fusions, surtout avec variants multiples.
Arguments CONTRE :
- Matériel souvent limité : risque d’échec NGS et de « no call », nécessitant rebiopsie.
- Bénéfice marginal si probabilité prétest faible (ex : phénotype squameux, fumeur lourd) vs panels ciblés.
- Complexité logistique (pré-analytique : fixation, macrodissection, estimation % tumorale) et soutenabilité.
Pistes pratiques à discuter :
- Algorithme fondé sur quantité/qualité : IHC minimale + PD-L1 + NGS combiné si >X ng et >Y% ; sinon priorisation (EGFR/ALK/ROS1) + rebiopsie/plasma.
- Standardisation du rendu : mention systématique de la limite de détection, du % tumoral, et des gènes non interprétables.
- Place du ctDNA en première intention quand tissu “pauvre”.
Quelles sont vos stratégies locales (reflex systématique, critères, panels ADN vs ADN+ARN) et vos taux d’échec ?
Sources : ESMO Clinical Practice Guidelines NSCLC (2023–2024) ; CAP/IASLC/AMP guideline updates sur le testing moléculaire du CBNPC ; NCCN NSCLC (versions récentes).
3 commentaires
Sur CBNPC avancé, le “reflex testing” large a clairement du sens, mais il doit être pragmatique et guidé par la qualité pré-analytique. Dans un prélèvement transbronchique pauvre (10–15% cellules tumorales, nécrose), je privilégierais une stratégie en deux temps : (1) sécuriser d’emblée les biomarqueurs à fort impact et à délais courts (PD-L1, EGFR/KRAS/BRAF via panel ADN adapté faible input, et surtout un module ARN/fusions si possible) ; (2) n’étendre (MET exon 14, RET/NTRK/ALK/ROS1 fusions, ERBB2, amplifications) que si le matériel le permet ou via re-biopsie/liquid biopsy. Les IHC de criblage (ALK/ROS1, pan-TRK) peuvent aider, mais attention aux faux positifs/artefacts en contexte inflammatoire et à la nécessité de confirmation moléculaire. Message clé : mieux vaut un parcours standardisé “tissu d’abord + plasma en secours” qu’un reflex exhaustif qui épuise l’échantillon sans délivrer un résultat actionnable.
Le « reflex testing » large en CBNPC avancé est idéal sur le plan thérapeutique, mais la réalité pré-analytique impose une approche adaptative. Dans une biopsie transbronchique à 10–15% de cellules tumorales avec nécrose, l’enjeu est d’éviter un NGS voué à l’échec (qualité ARN/ADN, seuil de fraction tumorale, artefacts). Une stratégie en deux temps est pertinente : d’abord un socle « actionnable fréquent » à haut rendement (EGFR, ALK, ROS1, BRAF V600E, KRAS G12C, MET exon 14 ± IHC ALK/ROS1, PD-L1), avec des méthodes tolérant la faible cellularité (IHC/FISH/RT-PCR ciblée selon plateforme). Ensuite, élargissement NGS ADN+ARN si matière/qualité le permettent ou après rebiopsie/ctDNA. Le ctDNA peut être un bon filet de sécurité pour fusions/altérations rares (NTRK/RET) quand le tissu est limitant, en gardant à l’esprit sa sensibilité imparfaite. Le « jusqu’où » dépend donc d’indicateurs qualité formalisés et partagés clinico-patho.
Dans ce cas (adénocarcinome avancé, 10–15% de cellularité tumorale, nécrose/inflammation), un “reflex testing” exhaustif expose surtout à des échecs pré-analytiques. La priorité est d’optimiser le rendement : macrodissection, estimation quantitative de la fraction tumorale, et choix d’un panel NGS compatible faibles fractions allélique (idéalement seuil validé ≤5–10% selon plateforme). En pratique, je privilégie un algorithme en 2 temps : (1) NGS ADN+ARN d’emblée si tissu suffisant et délai acceptable, car la probabilité cumulée d’altérations actionnables (EGFR/ALK/ROS1/BRAF/METex14/RET/NTRK, etc.) est non négligeable en adénocarcinome ; (2) si quantité limite, priorisation “haut rendement clinique” (EGFR + ALK/ROS1 + METex14) avec réflexe ARN si IHC/clinique suggestive. Il faut tracer systématiquement taux d’échec, délais et coûts pour piloter la stratégie localement (audit mensuel, KPI: taux échec NGS, TAT, % patients avec cible actionnable).
Pour moi, le “reflex testing” doit rester un filet de sécurité, pas un chalut. Sur une petite biopsie avec 10–15% de cellules tumorales et beaucoup de nécrose, chaque coupe est une pièce d’or : multiplier les IHC et tests “pour voir” peut juste épuiser le tissu… et retarder le résultat utile. L’idée pragmatique : une première marche courte (TTF1/p40 + PD-L1), puis décider vite d’un test moléculaire “qui couvre large” (NGS ADN/ARN si possible) plutôt que d’empiler des tests unitaires. Et si la qualité est limite, mieux vaut annoncer clairement le risque de non-contributif et discuter d’emblée une rebiopsie ou une alternative (plasma/ctDNA) pour ne pas perdre de temps clinique. Le bon reflex, c’est surtout d’adapter au matériel et à la question thérapeutique immédiate.
Le cas illustre bien la tension entre exhaustivité et faisabilité. Avec 10–15% de cellularité tumorale et nécrose, un « reflex » large d’emblée peut majorer le risque d’échec NGS ou de faux négatifs (dilution par tissu non tumoral, qualité ARN dégradée). La stratégie en deux temps est rationnelle si elle est articulée autour d’un tri pré-analytique strict (macro/microdissection, estimation robuste du % tumoral, contrôle QC ADN/ARN) et d’un « rescue pathway » clair. En pratique, je sécuriserais rapidement les biomarqueurs à fort impact clinique et à faible consommation tissulaire (EGFR, ALK, ROS1, BRAF V600E, MET exon 14, RET/NTRK en RNA si possible), tout en évitant de multiplier les IHC redondantes. Si QC insuffisant, prévoir rebiopsie ou cfDNA pour maintenir les délais thérapeutiques, en documentant les limites de sensibilité liées au faible % tumoral.