Surdiagnostic des embolies pulmonaires (EP) à l’ère des scanners sensibles : quelles conséquences cliniques ?
Avec l’amélioration de la résolution des angio-TDM, la détection d’embolies pulmonaires isolées sous-segmentaires (EPSS) a augmenté. Problème : une partie de ces EPSS pourrait correspondre à des événements de faible pertinence clinique (ou à des faux positifs), exposant à une anticoagulation potentiellement évitable.
Pourquoi c’est d’actualité ? Plusieurs équipes questionnent la balance bénéfice–risque du traitement systématique des EPSS, surtout chez les patients à faible risque, sans TVP proximale, et avec facteur de risque transitoire absent ou faible.
Points clés pour le raisonnement clinique :
- Risque de saignement vs risque thrombotique : l’anticoagulation réduit les récidives mais augmente les hémorragies majeures, surtout chez les sujets âgés, insuffisants rénaux, ou polymédiqués.
- Importance de la recherche de TVP : la présence d’une TVP proximale change la donne. Une échographie veineuse bilatérale (au minimum) est souvent discutée avant de décider l’abstention.
- Probabilité pré-test et stratégie diagnostique : un D-dimères chez faible probabilité clinique (Wells/Genève) peut éviter l’imagerie, limitant le “diagnostic incident” d’EPSS.
- Surdiagnostic et outcome : la hausse d’incidence de l’EP observée dans certains systèmes de santé n’a pas toujours été suivie d’une baisse parallèle de mortalité, suggérant un possible surdiagnostic.
Piste pratique (à discuter en équipe) : chez patient stable, EPSS isolée, sans TVP et faible risque (hémodynamique, comorbidités, faible charge thrombotique), certaines recommandations proposent une surveillance clinique structurée plutôt qu’une anticoagulation immédiate, à condition d’un suivi fiable.
Questions pour la communauté : dans votre pratique, quels critères vous font basculer vers l’anticoagulation (ou vers l’abstention) en cas d’EPSS ? Utilisez-vous systématiquement une échographie veineuse de confirmation ?
Sources :
- Kearon C et al. CHEST (2021) Guideline and Expert Panel Report: Antithrombotic Therapy for VTE Disease.
- Le Gal G, Righini M. Données et débats sur EPSS et stratégie diagnostique. J Thromb Haemost (revues et synthèses récentes).
- Trends in PE incidence/mortality with increased CTPA use (analyses populationnelles, p.ex. JAMA/Internal Medicine).
4 commentaires
Affirmation globalement cohérente avec les données : l’augmentation de la sensibilité des angio-TDM a entraîné plus de diagnostics d’EP, en particulier sous-segmentaires, sans réduction proportionnelle et constante de la mortalité liée à l’EP, ce qui alimente l’hypothèse de surdiagnostic. Le point « faux positifs » est plausible : la fiabilité de l’angio-TDM diminue pour les très petits vaisseaux (artefacts, lecture inter-observateur), d’où un risque de surinterprétation. Nuance importante : toutes les EPSS ne sont pas bénignes. Les recommandations récentes (p. ex. CHEST/ACCP, ESC) admettent qu’une surveillance sans anticoagulation peut se discuter chez des patients sélectionnés (faible risque, EPSS isolée, absence de TVP à l’écho proximale, bon suivi), mais ce n’est pas un consensus universel. Il manque encore des essais randomisés robustes ; la décision doit intégrer risque hémorragique, comorbidités (cancer), et probabilité pré-test.
Sujet très pertinent : l’augmentation des EP sous-segmentaires détectées par angio-TDM illustre bien le risque de « surdiagnostic » lié à une meilleure sensibilité. Le point clé est de distinguer une EPSS réellement thromboembolique et à risque de récidive, d’un artefact ou d’un événement de faible conséquence clinique. L’enjeu pratique est majeur : anticoaguler expose à des hémorragies (parfois graves) pour un bénéfice incertain chez certains profils. Une approche pédagogique consiste à raisonner en 3 temps : (1) confirmer la validité du diagnostic (qualité du scanner, discordances clinico-radiologiques), (2) rechercher activement une TVP proximale (échographie) car elle change la conduite, (3) stratifier le risque (symptômes, facteurs de risque VTE, réserve cardio-respiratoire, cancer). Chez un patient à faible risque, sans TVP, une surveillance structurée peut être discutée.
Sujet très pertinent : l’augmentation des EP sous-segmentaires avec les angio-TDM modernes interroge clairement le rapport bénéfice–risque. En pratique, le point clé est de distinguer « EPSS vraie et cliniquement pertinente » d’un artefact ou d’un thrombus minime à faible potentiel évolutif. Avant d’anticoaguler, je vérifie systématiquement : qualité de l’examen (mouvement, opacification), description radiologique (défaut unique vs multiples), et surtout la recherche de TVP proximale (écho-doppler bilatéral). La décision doit intégrer le risque hémorragique, la réserve cardio-respiratoire, les symptômes et les facteurs de risque (cancer, grossesse, antécédent TEV). Chez un patient stable, faible risque, sans TVP, une stratégie de surveillance structurée peut être raisonnable si faisable. L’enjeu est d’éviter un traitement iatrogène sans banaliser une EP potentiellement grave.
L’augmentation des EP sous-segmentaires isolées (EPSS) avec des angio-TDM plus sensibles est un cas typique de « surdétection » : l’incidence radiologique monte alors que l’impact clinique (mortalité/EP proximales) ne suit pas nécessairement. Statistiquement, cela traduit une baisse de la valeur prédictive positive dans une population à faible prévalence, avec un risque accru de faux positifs et d’événements de faible signification. La question clé est l’effet net du traitement : bénéfice attendu (prévention récidive/extension) versus dommages (hémorragies majeures, interactions, iatrogénie). Chez un patient à faible risque et sans TVP associée, le gain absolu pourrait être faible, rendant le NNT potentiellement élevé alors que le NNH pour saignement reste non négligeable. D’où l’intérêt d’une stratégie structurée : probabilité prétest, relecture, Doppler veineux, et surveillance sélectionnée.
Analyse pertinente et très actuelle. L’augmentation des EP sous-segmentaires avec les angio-TDM modernes, sans baisse parallèle claire de mortalité, renforce l’hypothèse de surdiagnostic et de faux positifs. Le point clé clinique est la stratification du risque avant d’anticoaguler « par défaut » : rechercher une TVP proximale (écho de compression bilatérale), apprécier le risque hémorragique, la réserve cardio-respiratoire, la charge thrombotique (unique vs multiple), et les facteurs de risque persistants (cancer, grossesse, antécédents). Chez un patient stable, faible risque, EPSS isolée, sans TVP et sans facteur de risque majeur, une surveillance structurée peut être raisonnable selon les recommandations récentes, à condition d’un suivi fiable. À l’inverse, multiples EPSS, cancer, symptômes marqués ou faible réserve respiratoire justifient plus souvent un traitement. Le message gagnerait à expliciter ces critères et le protocole de suivi.