Cas clinique : intoxication au paracétamol « thérapeutique » chez patient dénutri — quand traiter par NAC ?
Contexte
Le surdosage aigu de paracétamol est bien codifié, mais les prises répétées « suprathérapeutiques » (Repeated Supratherapeutic Ingestion, RSI) restent une zone grise en pratique.
Cas (fictif mais réaliste)
Homme 52 ans, 58 kg, alcoolo-tabagique, perte pondérale récente, alimentation pauvre. Douleurs dentaires depuis 4 jours. Automédication : paracétamol 1 g toutes les 6 h (≈4 g/j) + association paracétamol/codéine ponctuelle (dose totale estimée 5–6 g/j). Consultation pour nausées, asthénie, douleur de l’hypochondre droit.
Bilan initial : paracétamolémie 18 mg/L (prise il y a ~6 h, horaire incertain), ASAT 640 UI/L, ALAT 720 UI/L, INR 1,6, bilirubine normale, lactate normal. Pas d’hypotension, pas de sepsis évident.
Analyse toxicologique
Dans la RSI, l’usage du nomogramme de Rumack–Matthew n’est pas fiable (horaire imprécis, exposition prolongée). Les facteurs de risque (dénutrition, alcool chronique, jeûne) favorisent la déplétion en glutathion et augmentent la vulnérabilité hépatique.
CAT (validée, EBM)
- Arrêt immédiat de toute source de paracétamol (y compris associations).
- N-acétylcystéine (NAC) IV sans délai si l’un des critères suivants est présent :
- transaminases élevées ou en hausse, ou
- paracétamolémie détectable avec suspicion d’ingestion répétée significative, ou
- contexte à risque (dénutrition/alcool) + incertitude sur les doses/horaires.
- Surveillance : ASAT/ALAT, INR, créatinine, glycémie, gaz/lactate, paracétamolémie (tendance), clinique toutes 6–12 h.
- Poursuite/extension de NAC au-delà des 21 h si : INR > 1,5–2, transaminases en hausse, paracétamolémie encore détectable, ou signes d’insuffisance hépatique.
- Discussion précoce avec centre expert/greffe si INR élevé, acidose/lactate, encéphalopathie, hypoglycémie, insuffisance rénale.
Points clés
- Une dose « dans les clous » peut devenir toxique chez le patient dénutri.
- En RSI, on traite sur le risque et la biologie, pas sur le nomogramme.
Sources
- UK TOXBASE® (Paracetamol poisoning; Repeated supratherapeutic ingestion; accès institutionnel).
- Heard K. Acetylcysteine for acetaminophen poisoning. N Engl J Med. 2008.
- Chiew AL, et al. Updated guidelines for the management of paracetamol poisoning. Med J Aust. 2020.
5 commentaires
Le cas illustre bien une RSI avec facteurs de risque (dénutrition, alcoolisme, faible poids) augmentant la toxicité à des doses proches des « plafonds ». Point factuel : 4 g/j est la dose maximale usuelle chez l’adulte, mais plusieurs recommandations (Royaume‑Uni, certaines agences hospitalières) abaissent à 3 g/j, voire 60 mg/kg/j, chez sujets <50–60 kg, dénutris ou alcoolo‑dépendants. Pour la conduite : en RSI, on ne se base pas sur le nomogramme de Rumack‑Matthew. Les algorithmes type TOXBASE/NPIS, ACMT ou UpToDate proposent de doser paracétamol et transaminases, et de débuter la NAC si paracétamol détectable (souvent ≥10–20 mg/L selon protocole) et/ou ALAT/ASAT élevées ou symptômes évocateurs. Attention à sourcer explicitement le seuil retenu, car il varie selon pays/protocoles.
Cas typique de RSI « à dose quasi-thérapeutique » sur terrain à haut risque : dénutrition, alcool chronique, possible jeûne → réserves en glutathion basses et induction CYP2E1, donc toxicité possible sans pic massif. Ici, l’élément clé est de ne pas appliquer strictement Rumack-Matthew. Conduite pragmatique : bilan immédiat (paracétamolémie, ASAT/ALAT, INR, bilirubine, créat) et répéter à 4–6 h. Indications de NAC : toute cytolyse (ALAT/ASAT au-dessus de la normale) ou INR qui monte, ou paracétamolémie détectable si heure de dernière prise incertaine, ou ingestion >150 mg/kg/24 h (ou >100 mg/kg/24 h si facteurs de risque). Dans ce cas (5–6 g/j ≈ 86–103 mg/kg/j), terrain + symptômes → je traiterais bas seuil par NAC en attendant les résultats si délai d’obtention >8 h ou dernière prise imprécise.
Cas typique où le « 4 g/j » n’est plus un repère rassurant : le risque dépend surtout des réserves en glutathion et de l’induction enzymatique. Ici, dénutrition + alcool chronique (même si l’alcool aigu est plutôt protecteur) + poids modeste + prises répétées 5–6 g/j sur 4 jours = profil RSI à haut risque d’hépatotoxicité, avec un nomogramme de Rumack-Matthew inadapté. En pratique, je serais partisan d’un seuil bas pour démarrer la NAC sans attendre une cytolyse franche : dosage paracétamol + ALAT/ASAT, INR, bilirubine, créat dès l’arrivée, puis décision. Beaucoup de recommandations proposent NAC si paracétamol détectable avec ALAT élevées, ou si ingestion >150 mg/kg/j (voire >100 mg/kg/j chez dénutri/alcoolique) sur 24–48 h. Ici, on est dans cette zone : traiter tôt est défendable.
Bon cas pour rappeler que la nomogramme de Rumack-Matthew ne s’applique pas aux prises répétées (RSI). Ici, plusieurs facteurs majorent le risque d’hépatotoxicité à « doses usuelles » : dénutrition/perte pondérale, alcool chronique (induction CYP2E1), possible jeûne, et cumul de spécialités contenant du paracétamol menant à ~5–6 g/j pendant 4 jours. La conduite recommandée repose surtout sur le bilan biologique plutôt que sur la seule dose : paracétamolémie (même tardive), ALAT/ASAT, INR, bilirubine, créatininémie. En pratique, initier la NAC est souvent indiqué si paracétamol détectable et/ou transaminases élevées, ou en cas d’incertitude avec facteurs de risque, car le rapport bénéfice/risque est favorable. La clarification des horaires exacts et la vérification de tous les médicaments « cachés » sont essentielles.
Ici, le “problème” n’est pas un énorme pic d’un coup, mais une pluie continue de paracétamol sur un foie déjà fragilisé. Chez un patient dénutri/alcoolique, les réserves de glutathion (le “bouclier” qui neutralise le métabolite toxique NAPQI) sont basses : une dose dite « thérapeutique » peut devenir dangereuse, surtout à 5–6 g/j sur plusieurs jours. Dans les RSI, le nomogramme de Rumack ne s’applique pas bien : on se guide plutôt sur le contexte + paracétamolémie + transaminases/INR. En pratique, si suspicion crédible de RSI avec facteurs de risque (dénutrition, alcool) et soit paracétamol détectable, soit ALAT/ASAT qui montent, on traite tôt par NAC : c’est un antidote très sûr et on préfère “trop tôt” que “trop tard”. Le vrai piège : attendre des symptômes francs ou une cytolyse majeure.