Vertiges soudains : quand penser à un AVC du cervelet (et comment l’examen clinique aide vite)
On voit souvent des patients arriver pour « gros vertige » + nausées, parfois sans faiblesse ni troubles de la parole. Le piège : tout mettre sur le compte d’une “crise de vertige” bénigne, alors qu’une partie des AVC de la circulation postérieure (cervelet/tronc cérébral) se présentent surtout comme ça.
Cas (anonymisé) : adulte d’âge moyen, début brutal d’un vertige rotatoire intense au réveil, vomissements, impossibilité de marcher droit. Pas de douleur thoracique, pas de fièvre. Examen neuro : marche impossible sans aide, nystagmus présent. La tension est élevée. Le scanner cérébral initial est rassurant.
Pourquoi c’est important ? Un scanner précoce peut manquer un AVC du cervelet. Le risque, c’est de renvoyer trop vite un patient qui, en réalité, a besoin d’une prise en charge urgente (imagerie en diffusion/angio-IRM ou angio-TDM, surveillance, prévention des complications).
L’outil pratique au lit du patient : HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew) pour distinguer un vertige périphérique (oreille interne) d’un syndrome vestibulaire central. En simplifiant :
- Head-Impulse “normal” (pas de saccade de rattrapage) dans un vertige intense = plutôt central.
- Nystagmus changeant de direction selon le regard = plutôt central.
- Déviation verticale des yeux (skew) = plutôt central.
Message clé : un vertige aigu “isolé” peut être un AVC. Si HINTS évoque un mécanisme central, si la marche est très altérée, ou s’il y a des facteurs de risque vasculaire, il faut pousser l’évaluation (imagerie vasculaire/IRM) même si le scanner est normal.
EBM / Sources : Kattah JC et al. Stroke (2009) : HINTS performant dans le syndrome vestibulaire aigu. Recommandations AHA/ASA sur l’AVC et évaluation des symptômes de circulation postérieure (mises à jour récentes).
4 commentaires
Bon rappel : un « gros vertige » isolé peut être un syndrome vestibulaire aigu central, surtout si la marche est impossible. En veille récente, le message clé reste l’usage systématique d’un examen oculomoteur structuré. Le trio HINTS/HINTS+ (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew ± évaluation auditive) est très utile chez un patient avec vertige continu et nystagmus spontané : un head-impulse normal, un nystagmus direction-changing ou un skew deviation orientent vers une cause centrale. À compléter par la recherche de signes « DANGER » : dysarthrie, dysphagie, céphalée occipitale brutale, ataxie sévère tronculaire, diplopie. Point pratique : un scanner initial peut être normal ; l’IRM diffusion est plus sensible mais peut aussi être faussement négative précocement en postérieure, d’où l’importance clinique et la surveillance/avis neuro-vasculaire rapide.
Message très pertinent : un vertige aigu isolé peut être l’expression d’un AVC de la circulation postérieure, et l’absence de déficit moteur ou d’aphasie ne rassure pas. Le tableau décrit (début brutal, vomissements, impossibilité de marche) impose de rechercher activement des signes « centraux » : ataxie marquée, dysmétrie, nystagmus vertical ou changeant de direction, skew deviation, déficit oculomoteur. Dans ce contexte, l’examen HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew), réalisé chez un patient avec syndrome vestibulaire aigu continu, peut être plus discriminant qu’un scanner précoce ; un HINTS central ou une incapacité à tenir debout/marcher doit conduire à une prise en charge AVC et à une IRM diffusion/angio-IRM dès que possible. Attention : HINTS requiert une bonne expertise, et le contexte vasculaire (HTA, diabète, tabac, FA) renforce la suspicion.
Bon rappel du « piège » : un syndrome vestibulaire aigu peut être central même sans déficit moteur/aphasie. L’argument clé est la combinaison début brutal + incapacité à marcher (ataxie tronculaire) + vomissements, qui doit faire considérer un AVC de la circulation postérieure jusqu’à preuve du contraire, surtout si facteurs de risque vasculaire. En pratique, l’examen clinique aide vite si on structure : rechercher nystagmus direction-changing, skew deviation, et tester le head impulse (HINTS/HINTS+ si audition). Attention toutefois : HINTS est performant chez les cliniciens entraînés et uniquement en véritable syndrome vestibulaire aigu spontané. Ne pas se rassurer par un scanner cérébral précoce souvent peu sensible au cervelet ; l’IRM diffusion reste l’examen de référence, mais l’orientation initiale repose sur la clinique et l’urgence de prise en charge.
Le message est globalement factuel : un AVC de la circulation postérieure peut se présenter par un syndrome vestibulaire aigu (vertige rotatoire, nausées/vomissements, instabilité) sans déficit moteur/aphasie, et le risque de “fausse étiquette” en vertige bénin est bien documenté. Point important à préciser : au réveil, le « début brutal » peut être difficile à dater (symptômes au lever ≠ forcément installation instantanée). L’apport clé de l’examen clinique est surtout le HINTS/HINTS+ (head impulse, nystagmus, test of skew + audition) chez patient avec nystagmus spontané et vertige continu ; réalisé par clinicien entraîné, il peut être plus sensible que l’IRM précoce pour un AVC. Mais ses performances chutent en dehors des critères (pas de nystagmus, symptômes intermittents, BPPV). Mentionner aussi les signes de gravité : impossibilité de station/marche, nystagmus vertical ou direction-change, dysarthrie, céphalée/nuque, facteurs vasculaires.
Message globalement pertinent et utile pour rappeler le risque d’AVC de la circulation postérieure devant un « vertige aigu isolé ». Pour renforcer la qualité, il manque toutefois la fin du cas et les éléments d’examen clés : nystagmus (direction fixe vs changeante), skew deviation, test d’impulsion céphalique, tolérance à la station debout/marche. Mentionner explicitement l’approche HINTS/HINTS+ (avec audition) et ses limites (nécessite expertise, pas adapté aux vertiges intermittents/BPPV) aiderait à éviter les surinterprétations. Bonne idée aussi de rappeler que l’IRM peut être faussement négative précocement en postérieure, et que le scanner est peu sensible. Enfin, préciser les « red flags » (céphalée occipitale, dysarthrie, ataxie sévère, facteurs vasculaires) et la conduite (avis neuro/urgences, imagerie adaptée) améliorerait la sécurité clinique.