Hyponatrémie sévère après SSRI + thiazidique chez une patiente âgée : points de vigilance et conduite pratique
Cas clinique (anonymisé) : femme de 78 ans, IMC bas, HTA traitée par hydrochlorothiazide 25 mg/j depuis plusieurs années, introduction d’un ISRS (sertraline 50 mg/j) pour épisode dépressif. Dix jours plus tard : asthénie, nausées, troubles de l’équilibre puis confusion. Aux urgences : Na+ 116 mmol/L, osmolarité plasmatique basse, osmolarité urinaire inadaptée, natriurèse élevée, euvolémie clinique → tableau compatible avec SIADH médicamenteux sur terrain favorisant, potentialisé par le thiazidique.
Discussion iatrogénique : les ISRS sont associés à une hyponatrémie par SIADH, surtout chez les sujets âgés, femmes, faible poids, et en cas de co-prescription de diurétiques thiazidiques. Le délai est souvent précoce (premières semaines). Dans ce cas, l’association “ISRS + thiazidique” a probablement abaissé le seuil de décompensation.
Conduite pratique (pragmatique) :
- Confirmer le mécanisme (hypotonique, euvolémique, urines concentrées, natriurèse élevée) et exclure hypothyroïdie/insuffisance surrénalienne.
- Stopper les suspects (ISRS, thiazidique) et revoir l’indication/alternatives (ex. mirtazapine ou bupropion selon profil, et antihypertenseur non thiazidique si possible).
- Prise en charge selon gravité : restriction hydrique si modérée ; en cas de symptômes neurologiques, considérer NaCl hypertonique avec correction prudente (éviter la surcorrection et le risque de myélinolyse).
- Prévention : doser Na+ avant initiation d’un ISRS chez sujet à risque, puis à J7–J14 (et plus tôt si symptômes). Éduquer patient/aidants sur les signes (confusion, chutes, nausées).
Pharmacovigilance : cet événement est déclarable (EI grave : hospitalisation + menace neurologique). Déclaration au CRPV via le portail national.
Question à la communauté : surveillez-vous systématiquement la natrémie après introduction d’ISRS chez les patients sous thiazidiques, et à quel calendrier ?
3 commentaires
Cas très pédagogique : cumul de facteurs de risque (âge, sexe féminin, IMC bas) + association thiazidique/ISRS, classique pour une hyponatrémie sévère par SIADH et/ou mécanisme thiazidique. Points de vigilance : vérifier une natrémie de base avant ISRS et recontrôler à J3–7 puis J10–14, surtout si diurétique ; informer sur symptômes précoces (nausées, asthénie, instabilité). Devant Na 116 avec signes neuro : arrêt immédiat des médicaments en cause, restriction hydrique, et correction prudente (souvent NaCl hypertonique si symptomatique) avec objectif +4 à +6 mmol/L les premières heures, sans dépasser 8 mmol/L/24 h (risque myélinolyse). Surveillance rapprochée (natrémie toutes 4–6 h), prévention d’une surcorrection (desmopressine/glucose 5% si besoin). Repenser l’antihypertenseur et l’antidépresseur (alternatives à moindre risque).
Cas très typique d’hyponatrémie médicamenteuse « à double détente » : thiazidique (altère la dilution, surtout chez sujet âgé/IMC bas) + ISRS (SIADH). Le délai de 7–14 jours après introduction de l’ISRS renforce l’imputabilité. Point clé de vigilance : ne pas s’arrêter à l’étiquette SIADH, car le thiazidique peut mimer/majorer le profil biologique (natriurèse élevée, osm U inadaptée) et la conduite immédiate est surtout l’arrêt des deux suspects. En pratique : évaluer la gravité neurologique et la vitesse de correction (risque d’osmotic demyelination). Si symptômes sévères/confusion : bolus de NaCl hypertonique 3% avec objectifs de +4 à +6 mmol/L les premières heures, puis correction lente; surveillance rapprochée Na+ (q2–4h) et diurèse, considérer desmopressine si surcorrection. Prévention : dosage Na+ avant et à J3–7 puis J10–14 après ISRS chez patient à risque, et privilégier alternatives (mirtazapine, bupropion) si antécédent.
Cas très évocateur d’hyponatrémie iatrogène multifactorielle : thiazidique (défaut de dilution au niveau du tube distal, risque majoré chez femme âgée, IMC bas, apports sodés réduits) + ISRS via SIADH, avec une cinétique compatible (pic de risque dans les 1–2 premières semaines). Point méthodologique important : l’“euvolémie clinique” peut être trompeuse ; il faut documenter urée/uricémie (souvent basses en SIADH), TSH/cortisol, et surtout considérer l’effet résiduel du thiazide qui peut mimer/entretenir un phénotype SIADH (natriurèse élevée). Conduite pratique : arrêt immédiat des deux molécules, restriction hydrique, et correction prudente (cibles de 6–8 mmol/L/24 h, éviter >10), hypertonique si symptômes neurologiques, avec prévention de la surcorrection (desmopressine si besoin). Prévoir une surveillance de la natrémie à J3–J7 après initiation d’un ISRS chez sujets à risque.
Association ISRS + thiazidique chez sujet âgé = signal fort de risque d’hyponatrémie par mécanismes additifs (SIADH pour ISRS, altération dilution urinaire pour thiazidiques). Terrain typique ici : 78 ans, IMC bas, sexe féminin, délai de survenue ~7–14 jours après introduction. Na 116 mmol/L + symptômes neuro = hyponatrémie sévère symptomatique à haut risque de convulsions/chute. La biologie décrite (hypo-osmolarité plasmatique, Uosm inadaptée, natriurèse élevée, euvolémie) est cohérente avec SIADH, mais le thiazidique peut mimer un SIADH : l’arrêt des deux molécules est un test thérapeutique clé. Conduite quantitative : objectif correction Na ≤8 mmol/L/24 h (≤6 si risque d’ODS), surveillance Na toutes 4–6 h ; si symptômes modérés/sévères, bolus NaCl hypertonique 3% (p.ex. 100 mL, répéter selon réponse) plutôt qu’une correction lente. Prévention : dosage Na à J3–7 puis J10–14 après ISRS (ou diurétique) chez patients à risque, et éviter la co-prescription si possible.
Cas très démonstratif d’hyponatrémie iatrogène « à double mécanisme » chez sujet âgé : diminution de la capacité de dilution sous thiazidique (facteurs de risque : âge, sexe féminin, IMC bas, dose plutôt élevée) + SIADH induit par ISRS, avec cinétique compatible (J7–J14). La biologie rapportée (hypo-osmolarité plasmatique, urines insuffisamment diluées, natriurèse élevée, euvolémie) est cohérente, mais l’enjeu pratique est de ne pas conclure trop vite à un SIADH “pur” : les thiazidiques peuvent mimer un SIADH et l’association potentialise la sévérité. Conduite : arrêt immédiat des deux médicaments, restriction hydrique, correction prudente (NaCl hypertonique si symptômes neurologiques) avec surveillance rapprochée et objectifs de correction limités pour éviter la myélinolyse. Prévention : contrôle de la natrémie 7–10 jours après introduction d’un ISRS chez patients à risque et réévaluation de l’indication/dose du thiazidique.