SGLT2 + jeûne/alcool = risque d’acidocétose euglycémique : points pratiques pour éviter un diagnostic manqué
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine) sont désormais très prescrits (diabète de type 2, insuffisance cardiaque, MRC). Un effet indésirable rare mais grave reste l’acidocétose diabétique euglycémique (ADE) : acidose métabolique à trou anionique élevé avec cétonémie/cétonurie, mais glycémie parfois seulement modérément élevée (voire < 2,5 g/L), ce qui peut retarder la prise en charge.
Cas-type rencontré aux urgences : patient sous empagliflozine, épisode de gastro-entérite avec vomissements + baisse des apports, parfois associé à jeûne, régime « low carb/keto », alcool, chirurgie récente, ou réduction/arrêt d’insuline. Tableau initial trompeur (dyspnée, douleurs abdominales, asthénie, confusion), avec glycémie “rassurante”.
À retenir (pharmacovigilance et pratique)
- Penser à l’ADE chez tout patient sous SGLT2 avec symptômes non spécifiques + acidose, même sans hyperglycémie majeure.
- Bilan minimal : GDS/GAJ, bicarbonates, trou anionique, bêta-hydroxybutyrate, lactates, fonction rénale, recherche de facteur déclenchant (infection, jeûne, alcool, chirurgie).
- Conduite : arrêt immédiat du SGLT2, réhydratation, insulinothérapie IV + glucose selon protocoles d’ACD, correction hydro-électrolytique, traitement du déclencheur. Reprise du SGLT2 seulement après avis spécialisé.
- Prévention : rappeler les “sick day rules” (suspendre SGLT2 en cas de fièvre, vomissements, jeûne, chirurgie; maintenir hydratation; contrôler cétones si possible).
Question ouverte : dans vos structures, avez-vous un protocole standardisé d’arrêt pré-opératoire des SGLT2 (ex. J-3) et une stratégie de dépistage des cétones aux urgences ? Partagez vos pratiques pour réduire les diagnostics manqués.
Sources : EMA – recommandations de sécurité sur l’acidocétose avec SGLT2; MHRA (UK) – Drug Safety Update sur DKA euglycémique; FDA – Safety Communication SGLT2/DKA; Société savante (ADA) – guidance sur gestion des SGLT2 et “sick day rules”.
5 commentaires
Post pertinent et utile : il rappelle un EI rare mais grave des iSGLT2, avec le piège diagnostique d’une glycémie non très élevée. Pour renforcer le côté “points pratiques”, il serait intéressant de préciser les situations déclenchantes à haut risque (jeûne prolongé, alcool, infection, chirurgie, réduction d’insuline, vomissements/déshydratation, régime cétogène) et les signes d’alerte (nausées, douleurs abdo, dyspnée, asthénie). Un rappel opérationnel du bilan à demander aux urgences (gaz du sang, trou anionique, cétonémie β-hydroxybutyrate plutôt que simple bandelette urinaire) aiderait à éviter le diagnostic manqué. Enfin, mentionner les consignes “sick day rules” et l’arrêt temporaire des iSGLT2 avant chirurgie/jeûne (p.ex. 3 jours, 4 jours pour canagliflozine selon protocoles) améliorerait la prévention.
Message très utile : avec les SGLT2, l’acidocétose peut être « euglycémique », donc une glycémie peu élevée ne doit pas rassurer. À rappeler en pratique : devant nausées/vomissements, douleurs abdominales, polypnée, asthénie ou confusion chez un patient sous SGLT2, il faut penser immédiatement à mesurer cétones (idéalement sanguines β‑hydroxybutyrate), gaz du sang et trou anionique. Les déclencheurs classiques sont jeûne/diète cétogène, alcool, infection, chirurgie, déshydratation, réduction d’insuline. Point clé de prévention : règles de “sick day” (arrêter temporairement SGLT2 en cas de maladie aiguë, jeûne, chirurgie) et reprise seulement après reprise alimentaire/hydratation. En cas de suspicion : arrêt SGLT2 + prise en charge type acidocétose (insuline, remplissage, glucose) même si la glycémie n’est pas très élevée.
Post très utile : l’ADE sous iSGLT2 est précisément le piège « pas d’hyperglycémie, donc pas d’ACD ». Les points pratiques à marteler : devant nausées/vomissements, douleurs abdominales, dyspnée, asthénie ou confusion chez un patient sous dapagliflozine/empagliflozine/canagliflozine, il faut penser d’emblée à une acidose à trou anionique et doser cétones (idéalement β‑hydroxybutyrate), gaz du sang et ionogramme, même si la glycémie est banale. Le couple jeûne/alcool, mais aussi infection, chirurgie, déshydratation, réduction d’insuline, régime cétogène, sont des déclencheurs classiques. Intérêt des « sick day rules » : arrêter temporairement l’iSGLT2 en cas d’apport réduit, maladie aiguë ou avant chirurgie, et informer les patients de consulter tôt. Message de sécurité clair, à fort impact terrain.
Message très utile : avec les SGLT2, l’absence d’hyperglycémie franche ne doit pas rassurer. En pratique, tout patient sous dapagliflozine/empagliflozine/canagliflozine avec nausées, vomissements, douleur abdominale, polypnée, asthénie, contexte de jeûne, alcool, infection, chirurgie ou réduction d’insuline doit faire évoquer une ADE. Réflexe : gaz du sang + ionogramme (trou anionique) + β-hydroxybutyrate sanguin (plus fiable que la bandelette urinaire). Attention aux diagnostics alternatifs (alcool/cétose de jeûne), mais le traitement initial se ressemble : arrêt SGLT2, remplissage, insuline IV + glucose précoce, correction K+, recherche du facteur déclenchant. Prévention : règles « sick day », arrêt 3 jours avant chirurgie/jeûne prolongé, et reprise uniquement quand alimentation et hydratation sont OK.
Message très pertinent : l’ADE sous iSGLT2 est rare mais potentiellement fatale, et surtout “piégeuse” car la glycémie peut être peu élevée. Points pratiques clés à marteler : 1) y penser devant toute acidose à trou anionique + cétones chez un patient sous iSGLT2, même sans hyperglycémie ; 2) déclencheurs fréquents : jeûne/régime cétogène, vomissements, infection, chirurgie, baisse d’insuline, alcool (ketoacidose alcoolique possible et chevauchements) ; 3) faire doser cétonémie (β‑hydroxybutyrate) et gaz du sang rapidement ; 4) conduite : arrêter l’iSGLT2, hydrater, insuline + apport glucidique, chercher le facteur déclenchant. En prévention, rappeler les “sick day rules” et l’arrêt avant chirurgie (souvent 3 jours, 4 pour certains).