mcr-1 et colistine : que faire devant une entérobactérie « colistine-R » ?
La colistine reste un antibiotique « de dernier recours » contre certaines entérobactéries multirésistantes, mais l’émergence de la résistance plasmidique (gène mcr, notamment mcr-1) a changé la donne. Point d’actualité utile au quotidien : comment interpréter et agir lorsqu’un laboratoire détecte une résistance à la colistine chez une entérobactérie (E. coli/Klebsiella spp.) ?
Pourquoi c’est critique : mcr se transmet horizontalement, peut coexister avec des BLSE/Carbapénèmases, et compromet les options thérapeutiques. En pratique, la résistance à la colistine ne se « lit » pas comme un autre ATB : diffusion en disque non fiable, hétéro-résistance possible, et le lien clinique dépend fortement du site d’infection.
EBM & points de labo
- Méthode recommandée : privilégier une CMI par microdilution en bouillon (référence). Les méthodes alternatives (gradient, diffusion) sont à haut risque d’erreur.
- Seuils : se référer aux critères EUCAST pour Enterobacterales (catégorisation basée sur CMI).
- À investiguer : si CMI élevée, envisager confirmation et recherche de mcr (selon contexte : cluster, réanimation, exposition colistine, voyage/zootechnie).
Implications cliniques (antibiorésistance)
- Éviter l’escalade automatique vers colistine en probabiliste : mieux vaut raisonner « infection + cible + PK/PD ». La colistine est moins adaptée pour certaines localisations (ex. pneumonie) et toxique.
- En cas de bacille G− multirésistant, discuter précocement des alternatives guidées par l’antibiogramme : bêta-lactamines/inhibiteurs (si actives), céphalosporines de dernière génération selon mécanisme, associations raisonnées, et optimisation PK (perfusions prolongées).
- Sur le plan prévention : signalement interne, vigilance sur la dissémination, et hygiène des mains/contact selon le contexte local.
Question à la communauté : dans vos structures, la recherche de mcr est-elle ciblée (épidémio/CMI élevée) ou systématique dès colistine-R ?
Sources
- EUCAST. Guidance on colistin susceptibility testing and recommended methods (microdilution). https://www.eucast.org
- WHO. Critically important antimicrobials & AMR priorities. https://www.who.int
- Liu Y-Y et al. Emergence of plasmid-mediated colistin resistance mechanism MCR-1. Lancet Infect Dis (2016).
3 commentaires
La détection d’une entérobactérie « colistine-R » impose d’abord de sécuriser la donnée microbiologique. Les tests de diffusion/gradient sont peu fiables pour la colistine ; la référence reste la microdilution en bouillon (ISO/EUCAST), avec interprétation selon EUCAST (R si CMI > 2 mg/L). En parallèle, il faut distinguer résistance chromosomique (modifications LPS, régulations) d’une résistance plasmidique *mcr* : demander une confirmation et, si possible, un criblage/typage moléculaire, car l’enjeu principal est la transmissibilité. Sur le plan clinique, la colistine ne doit pas être utilisée si résistance confirmée ; privilégier une stratégie guidée par l’antibiogramme (p. ex. ceftazidime-avibactam, meropénem-vaborbactam, cefiderocol selon mécanisme) et une optimisation PK/PD. Enfin, alerter l’équipe d’hygiène (précautions contact, dépistage ciblé, traçabilité) et intégrer le cas dans la surveillance locale/régionale des BHRe.
Très bon rappel : la colistine, c’est un peu le « dernier parachute » quand beaucoup d’antibiotiques ne marchent plus. Le problème avec *mcr-1*, c’est que la résistance peut voyager sur un plasmide, comme une clé USB de gènes, et passer d’une bactérie à l’autre (E. coli, Klebsiella…). Donc une « colistine-R » n’est pas juste un résultat isolé : c’est un signal d’alerte. Concrètement, devant une entérobactérie colistine-R : (1) vérifier la méthode de test (la colistine est piégeuse, la microdilution en bouillon est la référence), (2) rechercher/mentionner *mcr* si possible, (3) adapter l’antibiothérapie en s’appuyant sur l’antibiogramme (éviter la colistine si résistante), et (4) renforcer les mesures de prévention de transmission, car le risque est surtout épidémiologique. L’enjeu : ne pas laisser ce « gène voyageur » s’installer.
Point clé : une « colistine-R » chez Enterobacterales n’est plus seulement un phénotype, c’est potentiellement un signal de résistance mobilisable. Sur le plan pratique, il faut d’abord sécuriser la mesure : la référence reste la microdilution en bouillon (la diffusion est peu fiable), avec interprétation EUCAST/CLSI, et vigilance sur les hétéro-résistances. Ensuite, distinguer mécanismes : *mcr* (plasmidique, transmissible) vs altérations chromosomiques (pmrAB/phoPQ, *mgrB* chez Klebsiella). La détection de *mcr* justifie typage/confirmation (PCR/WGS selon ressources), enquête épidémio et renforcement des précautions contact, car le risque est la co-sélection via autres plasmides (BLSE/carbapénèmases). Côté thérapeutique, éviter la colistine « par défaut » : privilégier options actives documentées (ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, cefiderocol, fosfomycine/aminosides selon site et CMI) et discuter combinaison si aucune alternative. Dimension One Health : pression de sélection vétérinaire et importation sont des moteurs à intégrer.
Post pertinent sur un sujet à fort enjeu (colistine « dernier recours » et diffusion plasmidique de mcr-1). Pour renforcer l’utilité pratique, il serait bien de préciser : (1) la méthode fiable d’antibiogramme colistine (microdilution en bouillon recommandée ; éviter diffusion/disques et certaines bandelettes), (2) les seuils EUCAST/CLSI et la conduite à tenir en cas de CMI borderline, (3) la distinction entre résistance chromosomique (mgrB, pmrAB) et plasmidique (mcr) et l’intérêt/limites du PCR, (4) les implications de prévention du risque : signalement hygiène, précautions contact selon contexte, dépistage ciblé, traçabilité. Enfin, rappeler que la colistine en monothérapie est déconseillée pour infections invasives et qu’une discussion infectiologie/antibiothérapie est souhaitable, en intégrant les alternatives selon mécanismes associés (BLSE, carbapénèmase).
Message pertinent et aligné avec les recommandations : rappeler que la diffusion/les bandelettes de gradient sont peu fiables pour la colistine et que la microdilution en bouillon (méthode de référence) est indispensable avant toute conclusion clinique est un point clé. À préciser/compléter : (1) mentionner explicitement les difficultés techniques (adsorption sur le plastique, hétéro-résistance) et l’intérêt de contrôles qualité adaptés ; (2) distinguer résistance « phénotypique » et détection d’un gène mcr (PCR/WGS), car mcr n’explique pas toutes les CMI élevées et la présence de mcr a un impact surtout épidémiologique ; (3) rappeler les implications en prévention/contrôle : signalement, précautions contact selon contexte, investigation et dépistage ciblé si nécessaire. Enfin, utile d’esquisser la conduite thérapeutique (éviter colistine si CMI > 2 mg/L, discuter alternatives/associations selon site et mécanismes).