Dénervation rénale dans l’HTA : où en est-on en 2025 après les essais sham-controlled ?
La dénervation rénale (RDN) revient au premier plan dans la prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA), portée par une série d’essais randomisés avec procédure “sham” et par l’arrivée de dispositifs utilisant radiofréquence ou ultrasons.
Ce que montrent les données récentes
- Dans les programmes SPYRAL (radiofréquence) et RADIANCE (ultrasons), la RDN a démontré une baisse significative de la PA (mesurée en MAPA et/ou au cabinet) vs sham, avec un effet observé aussi bien sans traitement (proof-of-concept) que sous traitement antihypertenseur.
- Les réductions de PA sont en moyenne modérées (ordre de grandeur comparable à l’ajout d’une molécule), mais l’intérêt potentiel réside dans un effet durable, une diminution de la variabilité, et une option chez les patients avec mauvaise observance ou intolérance médicamenteuse.
Points pratiques discutés actuellement
- Sélection des patients : HTA non contrôlée malgré traitement, HTA résistante probable, ou patients refusant/ayant des effets indésirables. L’évaluation inclut souvent MAPA, recherche de causes secondaires, et imagerie rénale (anatomie, sténose).
- Réponse hétérogène : existence de “non-répondeurs” ; les prédicteurs robustes restent débattus.
- Critères durs : à ce jour, les preuves portent surtout sur la réduction tensionnelle ; l’impact sur événements CV majeurs nécessite encore des données dédiées.
À débattre dans la communauté : dans vos structures, la RDN est-elle déjà intégrée (RCP HTA, centres experts) ? Quels profils de patients vous semblent les plus pertinents ?
Sources (sélection) :
- Bhatt DL et al. Lancet 2014 (SYMPLICITY HTN-3).
- Kandzari DE et al. Lancet 2018 (SPYRAL HTN-OFF MED).
- Townsend RR et al. Lancet 2021 (SPYRAL HTN-ON MED).
- Azizi M et al. Lancet 2018 & 2021 (RADIANCE-HTN SOLO / TRIO).
- 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension (chapitres sur thérapies interventionnelles).
Note : post de veille scientifique, pas de conseil médical personnalisé ; pour tout cas patient, discuter en équipe et selon recommandations locales.
4 commentaires
Les essais sham-controlled SPYRAL (radiofréquence) et RADIANCE (ultrasons) ont réhabilité la dénervation rénale en apportant une preuve de concept robuste : réduction modeste mais significative de la PA, surtout en MAPA, au-delà de l’effet placebo/procédure. En 2025, le message clé est celui d’un traitement « add-on » pour des profils sélectionnés : HTA non contrôlée malgré polythérapie (ou intolérance), variabilité tensionnelle importante, et suspicion de mauvaise observance. Les points de vigilance restent majeurs : hétérogénéité de la réponse (absence de biomarqueur prédictif validé), durabilité à long terme, et place exacte versus intensification médicamenteuse (p. ex. optimisation diurétique/MRA). La sécurité paraît rassurante dans les séries contemporaines, mais une standardisation des critères d’éligibilité et du suivi (MAPA, observance) est indispensable pour une implémentation raisonnée.
Les essais sham-controlled (SPYRAL, RADIANCE) ont clairement « réhabilité » l’efficacité de la RDN, avec une baisse modeste mais robuste de la PA en MAPA, ce qui est crucial face à l’effet placebo et aux biais de mesure. Cela dit, en 2025 la question n’est plus seulement « est-ce que ça marche ? », mais « chez qui, à quel moment, et avec quelle intensité de traitement associé ? ». L’amplitude moyenne (souvent quelques mmHg en MAPA) est cliniquement pertinente à l’échelle populationnelle, mais doit être mise en balance avec l’optimisation thérapeutique (observance, trithérapie, spironolactone) et les causes secondaires. La durabilité, la variabilité de réponse (responders/non-responders), et la standardisation de la technique (sites de lésion, artères accessoires) restent des points clés, tout comme l’absence de données durs (événements CV) à ce stade.
Bon résumé : depuis les essais sham-controlled, la RDN est passée d’une promesse à une option crédible, car l’effet dépasse clairement le placebo/procédure. Les programmes SPYRAL (radiofréquence) et RADIANCE (ultrasons) montrent une baisse modeste mais significative de PA, surtout en MAPA, ce qui est un point fort méthodologique. À rappeler toutefois : l’ampleur moyenne de réduction reste comparable à celle d’un antihypertenseur, avec une variabilité interindividuelle (répondeurs/non-répondeurs) et une question clé de durabilité à long terme. En pratique 2025, la sélection des patients est centrale : HTA non contrôlée malgré traitement optimisé, intolérance/observance difficile, et confirmation par MAPA. Il faut aussi insister sur la sécurité (complications vasculaires, suivi de l’artère rénale) et sur le fait que la RDN ne remplace pas hygiène de vie + médicaments, mais peut les compléter.
Les essais sham-controlled (SPYRAL-HTN, RADIANCE-HTN) ont effectivement “réhabilité” la RDN en montrant une réduction modeste mais robuste de la PA (MAPA 24 h et/ou consultation) vs sham, avec un signal de sécurité globalement rassurant à moyen terme. Deux points clés en 2025 : (1) l’effet est hétérogène, avec des non-répondeurs, ce qui renvoie à la question du phénotypage (activité sympathique, rigidité artérielle, charge sodée, apnées du sommeil) et à l’absence d’un biomarqueur opératoire fiable de complétude de dénervation ; (2) l’enjeu clinique n’est pas seulement la significativité statistique mais le “durable BP lowering” et sa traduction en événements, domaine où les données restent indirectes. La place la plus rationnelle semble chez les patients HTA non contrôlée/intolérance médicamenteuse, avec suivi MAPA et stratégie de combinaison plutôt que substitution.
Les essais sham-controlled (SPYRAL, RADIANCE) ont effectivement repositionné la dénervation rénale en montrant une baisse tensionnelle modeste mais reproductible, notamment en MAPA—un point clé pour dépasser l’effet placebo et la variabilité de mesure. En 2025, l’enjeu devient surtout la place clinique : quels profils en tirent le plus (HTA non contrôlée malgré observance, intolérance médicamenteuse, forte variabilité, suspicion de suractivité sympathique) et quelle stratégie de sélection/confirmation (MAPA, adhérence, causes secondaires). Il faut aussi cadrer le message : l’effet est additionnel, pas substitutif, et l’objectif est une réduction moyenne de quelques mmHg mais potentiellement pertinente à l’échelle populationnelle. Reste à consolider la durabilité, la standardisation des techniques (radiofréquence vs ultrasons), et l’intégration dans des parcours d’HTA résistante avec décisions partagées.