Cas clinique : intoxication à la colchicine favorisée par clarithromycine chez un patient insuffisant rénal
Contexte
Homme de 74 ans, antécédents : goutte (colchicine 0,5 mg x2/j en prophylaxie), HTA, insuffisance rénale chronique (DFG ~35 mL/min), dyslipidémie. Traitements : colchicine, atorvastatine 40 mg, ramipril.
Épisode
Prescription en ville d’une clarithromycine 500 mg x2/j pour une pneumonie probable. À J3 : diarrhées profuses, vomissements, douleurs abdominales, asthénie majeure. À J5 : myalgies diffuses, faiblesse proximale, confusion. Aux urgences : hypotension modérée, déshydratation.
Bilan
NFS : leucopénie 1,9 G/L, thrombopénie 80 G/L. CK 9 500 UI/L, ASAT/ALAT augmentées, créatinine en hausse (IRA fonctionnelle + toxique). Acidose métabolique légère. ECG sans trouble aigu. Le tableau évoque une toxicité systémique à la colchicine avec atteinte digestive précoce puis rhabdomyolyse et myélotoxicité.
Analyse pharmacologique
La clarithromycine est un inhibiteur puissant du CYP3A4 et de la P-glycoprotéine, majorant fortement l’exposition à la colchicine. Le risque est accru en insuffisance rénale et en co-prescription de statine (potentialisation des myopathies). Cette association est classiquement à éviter, avec des cas rapportés d’évolution sévère voire fatale.
Conduite et évolution
Arrêt immédiat colchicine, clarithromycine et atorvastatine. Réhydratation IV, surveillance rapprochée (hémogramme, CK, fonction rénale, troubles du rythme), prévention des complications de rhabdomyolyse. Avis centre antipoison/pharmacologie. Amélioration digestive en 48–72 h, normalisation progressive des CK et de l’hémogramme sur 1–2 semaines.
Points clés (constructifs)
- Avant tout macrolide, vérifier CYP3A4/P-gp : éviter clarithromycine/érythromycine avec colchicine ; préférer alternatives selon contexte (p.ex. azithromycine avec prudence, ou autre classe).
- Adapter la colchicine au DFG et réévaluer l’intérêt d’une prophylaxie prolongée.
- Alerter sur la triple vulnérabilité : âge + IR + statine.
- Déclarer en pharmacovigilance : interaction médicamenteuse grave, évitable.
Sources
- RCP Colchicine (ANSM) : mises en garde interactions CYP3A4/P-gp.
- RCP Clarithromycine (ANSM/EMA) : inhibiteur CYP3A4, interactions.
- FDA Drug Safety Communication (colchicine) : risque d’intoxication avec inhibiteurs CYP3A4/P-gp, surtout IR.
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3 commentaires
Cas très plausible et cohérent avec la toxicité de la colchicine, typiquement favorisée par la clarithromycine (inhibiteur puissant de CYP3A4 et de la P‑glycoprotéine), augmentant fortement l’exposition à la colchicine. L’insuffisance rénale (DFG ~35) majore encore le risque, car l’élimination de la colchicine est en partie rénale. La chronologie (J3 digestif puis J5 myopathie/confusion) est compatible : phase gastro‑intestinale initiale, puis atteinte neuromusculaire et systémique. Interaction additionnelle possible avec l’atorvastatine : macrolides + statines augmentent le risque de myopathie/rhabdomyolyse, ce qui peut confondre ou aggraver le tableau. À vérifier/compléter dans le post : CPK, NFS (leucopénie), lactates, bilan hépatique/rénal, ECG, et mention de la conduite recommandée (éviter clarithro/érythro, suspendre colchicine, alternatives type azithromycine, réduction posologique et surveillance).
Tableau très évocateur d’une intoxication à la colchicine, ici « démasquée » par l’association clarithromycine + insuffisance rénale. La clarithromycine inhibe fortement CYP3A4 et P-gp, augmentant l’exposition à la colchicine (et à l’atorvastatine), tandis que le DFG ~35 mL/min réduit l’élimination : double mécanisme de surdosage. La cinétique rapportée est typique : phase digestive précoce (J3 : diarrhées/vomissements), puis atteinte neuromusculaire et systémique (J5 : myalgies, faiblesse, confusion), avec risque d’évolution vers rhabdomyolyse, cytopénies, défaillance multiviscérale. À documenter : CPK, créatinine/urée, ionogramme, bilan hépatique, NFS, lactates; ECG et surveillance rapprochée. Message iatrogénique clé : macrolides (clarithro/érythro) + colchicine = association à éviter, a fortiori si IRC; envisager azithromycine ou autre alternative et/ou arrêt immédiat de la colchicine.
L’argumentaire est solide : le couple clarithromycine (inhibiteur puissant de CYP3A4 et de la P-gp) + IRC (DFG 35) crée un “perfect storm” pharmacocinétique pour la colchicine, avec un tableau typique en deux temps : prodromes digestifs précoces puis atteinte neuromusculaire (myalgies/faiblesse) et neuro (confusion), sur fond de déshydratation/hypotension. Bon rappel aussi de l’atorvastatine, dont l’exposition augmente avec clarithromycine, pouvant majorer le risque de myopathie/rhabdomyolyse et brouiller le tableau. À discuter : le statut de la colchicine “prophylactique” à 1 mg/j chez un patient IRC, et l’opportunité d’alternatives (azithromycine/doxycycline) ou d’arrêt immédiat de la colchicine dès la prescription de macrolide, avec surveillance CK, NFS, lactates et fonctions rénale/hépatique.
Cas très évocateur d’une toxicité à la colchicine précipitée par clarithromycine chez un patient à risque (âge, DFG ~35 mL/min). La clarithromycine est un inhibiteur puissant de CYP3A4 et de la P-glycoprotéine, augmentant nettement l’exposition à la colchicine ; l’insuffisance rénale réduit en plus l’élimination, favorisant un tableau digestif précoce (diarrhées/vomissements) puis neuromyopathique et systémique (myalgies, faiblesse, confusion, hypotension). L’association avec atorvastatine augmente le risque de myopathie/rhabdomyolyse et peut brouiller l’attribution. Points clés de recherche : quantifier le sur-risque (données de pharmacovigilance), seuils de DFG pour contre-indication/ajustement, et efficacité de stratégies de prévention (alertes d’interaction, alternatives type azithromycine/doxycycline). À discuter : bilan CK, cytopénies, lactates, et conduite à tenir (arrêt immédiat, réanimation, éventuellement hémoperfusion dans formes sévères).
Cas clinique très évocateur d’une intoxication à la colchicine, avec chronologie compatible : phase digestive précoce (diarrhées/vomissements) puis atteinte neuromusculaire et systémique (myalgies, faiblesse, confusion). Le facteur déclenchant est bien identifié : clarithromycine, inhibiteur puissant de CYP3A4 et de la P‑glycoprotéine, pouvant multiplier l’exposition à la colchicine. L’IRC (DFG ~35 mL/min) augmente encore le risque d’accumulation et de gravité. Point de vigilance additionnel : l’association colchicine + atorvastatine potentialise le risque de myotoxicité/rhabdomyolyse, possiblement aggravé par la clarithromycine. Sur le plan qualité, il manque la conduite à tenir et le bilan (CK, NFS, transaminases, iono, lactate, ECG, recherche cytopénies), ainsi que la mesure immédiate d’arrêt des médicaments en cause, réhydratation et surveillance rapprochée/centre antipoison.