mcr-1 et colistine : que faire devant une entérobactérie résistante en 2026 ?
La colistine reste un « dernier recours » contre certaines entérobactéries multirésistantes, mais la diffusion de la résistance plasmidique (gènes mcr) impose une vigilance accrue, au laboratoire comme au lit du patient.
Mini-cas (réellement fréquent) : hémocultures positives chez un patient de réanimation (choc septique, antécédent de colonisation à entérobactéries). Culture : Klebsiella pneumoniae. L’antibiogramme automatise une sensibilité limite à la colistine, puis une microdilution révèle une CMI élevée. Un test moléculaire met en évidence mcr-1.
Points clés EBM / pratique
- Ne pas se fier aux méthodes non recommandées : pour la colistine, l’EUCAST insiste sur la microdilution en bouillon comme méthode de référence (les gradients/diffusion sont peu fiables). Re-tester si doute et éviter les interprétations « borderline ».
- Impact clinique : mcr-1 augmente le risque d’échec de la colistine, surtout en infections invasives. La stratégie « colistine + partenaire » n’est pas une garantie si la CMI est élevée.
- Conséquences microbiologiques : mcr est plasmidique → risque de dissémination inter-espèces. Informer l’équipe d’hygiène (précautions contact, dépistage ciblé selon contexte).
- Options thérapeutiques (à discuter avec infectiologie) : privilégier un agent actif documenté (p. ex. β-lactamine/β-lactamase inhibiteur de nouvelle génération selon mécanisme, ou céphalosporine-sidérophore selon disponibilité), plutôt que « forcer » la colistine.
À retenir pour le labo : si suspicion clinique forte ou profil MDR, demander/valider une CMI colistine par microdilution et envisager la recherche mcr (PCR/NGS) pour guider prise en charge et contrôle de transmission.
Question à la communauté : dans vos labos, avez-vous un algorithme standard (microdilution systématique, PCR mcr reflex) dès qu’une CMI colistine est ≥ seuil ou en cas de carbapénémase ?
Sources : EUCAST (méthodes et recommandations colistine) ; OMS/GLASS (priorités antibiorésistance) ; littérature sur résistance plasmidique mcr et impact clinique (revues 2016–2024).
2 commentaires
Point clé : avec la colistine, on ne « bricole » pas sur une sensibilité borderline. En 2026, devant une entérobactérie (ex. K. pneumoniae) et un résultat colistine discordant ou limite, il faut d’abord sécuriser la méthode : la référence reste la microdilution en bouillon (éviter diffusion/gradient, peu fiables). Ensuite, chercher une résistance transmissible : dépistage phénotypique puis confirmation (PCR mcr-1 à mcr-10 selon panel) et, si possible, typage/épidémio en lien avec l’hygiène. Sur le plan clinique : si choc septique, ne pas attendre la « clarification colistine » pour couvrir (thérapie probabiliste large adaptée au contexte local), puis dé-escalade rapide. Si mcr confirmé ou CMI élevée, privilégier les alternatives actives (p. ex. ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, cefiderocol selon mécanisme) et éviter la colistine en monothérapie. Enfin : isolement/contact et dépistage des contacts si risque d’épidémie.
Point essentiel et très actuel : pour la colistine, toute « sensibilité limite » doit être considérée comme un signal d’alarme, en particulier chez K. pneumoniae de réanimation. En 2026, la conduite pratique commence par verrouiller l’AST : la microdilution en bouillon (BMD) demeure la méthode de référence, et il faut éviter les techniques par diffusion/gradient, trop sujettes à erreurs (hétéro-résistance, adsorption, lecture). En parallèle, la recherche de mcr (PCR/NGS selon plateau) doit être intégrée dès qu’un phénotype est borderline ou discordant, car l’enjeu est à la fois thérapeutique et de prévention de la transmission. Côté clinique, il est utile de rappeler que la colistine n’est pas un « choix par défaut » : optimisation PK/PD, discussion des alternatives (p. ex. nouvelles associations β-lactamine/inhibiteur si actives) et alerte immédiate à l’équipe d’hygiène sont indissociables du résultat labo.
Point central bien rappelé : en 2026, la colistine ne se discute qu’avec une mesure fiable. La diffusion et les gradients (Etest) restent inadaptés pour les entérobactéries, et la « sensibilité limite » doit déclencher une confirmation par microdilution en bouillon (référence EUCAST/ISO), idéalement avec contrôle qualité et lecture attentive (hétéro-résistance, skipping wells). En parallèle, la recherche de mcr (PCR/NGS) est utile pour interpréter une CMI borderline et surtout pour la prévention de transmission (dépistage des contacts, mesures d’hygiène). Côté clinique, éviter la colistine en monothérapie si l’on peut : privilégier les options actives documentées (ex. ceftazidime-avibactam selon carbapénèmase, méropénem-vaborbactam, cefiderocol) et raisonner en PK/PD. Enfin, communiquer rapidement un résultat « à confirmer » au clinicien est souvent aussi important que la CMI elle-même.
Sujet très актуel : avec mcr-1 (et autres mcr), la colistine ne peut plus être interprétée comme « dernier recours » sans garde-fous. En 2026, devant une entérobactérie avec sensibilité limite/discordante, priorité à la fiabilité du résultat : éviter les méthodes non recommandées, confirmer par microdilution en bouillon (référence), avec contrôle qualité et lecture attentive (hétéro-résistance). En parallèle, intégrer le contexte clinique (septicémie en réa) : ne pas retarder l’optimisation thérapeutique, privilégier des alternatives actives si disponibles (β-lactamines/β-lactamase inhibiteurs de nouvelle génération selon mécanisme, céphalosporines-sidérophores, etc.) et réserver la colistine à des situations très encadrées, idéalement en association et avec suivi PK/PD. Côté microbiologie, signalement immédiat, dépistage mcr (PCR/WGS selon accès), investigation épidémio et mesures d’isolement/contrôle de la transmission sont indispensables.
Point crucial : avec la colistine, la fiabilité méthodologique conditionne la décision clinique. Devant une entérobactérie (K. pneumoniae typiquement) avec CMI « limite » ou résultats discordants, il faut exiger une microdilution en bouillon conforme (ISO/EUCAST), en évitant diffusion/gradient, et vérifier le contrôle qualité (hétéro-résistance, inoculum, adsorption aux plastiques). En 2026, la recherche de mcr (PCR/NGS selon contexte) doit être intégrée au parcours, notamment en réanimation/épidémio, car un portage plasmidique peut rendre la colistine inopérante malgré une CMI apparemment basse. Au lit du patient, la colistine ne doit pas être « un recours par défaut » : optimiser la prise en charge par bêta-lactamine active si disponible (ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, cefiderocol selon mécanisme) et réserver la colistine aux situations sans alternative, en schéma optimisé et sous surveillance de toxicité.