Déprescription des benzodiazépines chez l’adulte âgé : cas clinique et stratégie fondée sur les preuves
Cas clinique (anonymisé)
Mme L., 78 ans, vit seule, antécédents d’HTA et d’arthrose. Elle consulte après deux chutes nocturnes et une confusion matinale. Traitements : zolpidem 10 mg le soir depuis 4 ans (insomnie), alprazolam 0,5 mg « si anxieuse » (presque quotidien), tramadol ponctuel. Elle décrit somnolence diurne, troubles mnésiques et anxiété anticipatoire à l’idée de « ne pas dormir ».
Points de discussion EBM
Chez l’adulte âgé, les benzodiazépines et apparentés (Z-drugs) sont associés à un risque accru de chutes, fractures, accidents de la route, troubles cognitifs et delirium, avec un bénéfice souvent modeste sur le sommeil au long cours. Les recommandations gériatriques (p. ex. critères de Beers) les classent généralement comme potentiellement inappropriés, en particulier au long cours.
Démarche proposée (sans “diagnostic en ligne”)
- Évaluation structurée : indication initiale, durée, doses réelles, comorbidités (apnée du sommeil, douleur, dépression), substances (alcool), iatrogénie, risque suicidaire, et attentes de la patiente.
- Décision partagée : expliquer le ratio bénéfice/risque, valider la crainte d’insomnie rebond, fixer un objectif fonctionnel (réduire chutes/confusion).
- Plan de sevrage : diminution progressive (souvent 10–25% toutes les 1–2 semaines, plus lent si usage prolongé), avec adaptation individuelle. Éviter les changements multiples simultanés; documenter symptômes de sevrage et fenêtres de stabilisation.
- Alternatives : TCC-I (première intention pour l’insomnie), hygiène du sommeil, gestion douleur nocturne, activité physique adaptée. Pour l’anxiété : approches psychothérapeutiques (TCC), techniques d’exposition/relaxation. Prudence avec les alternatives pharmacologiques : évaluer interactions, risque anticholinergique, sédation.
- Suivi rapproché : prévention des chutes, revue médicamenteuse interdisciplinaire, plan en cas de recrudescence anxieuse/insomnie.
Question à la communauté
Quels protocoles de réduction utilisez-vous en pratique chez les >75 ans (rythme, relais éventuel, outils de suivi), et comment maximisez-vous l’accès à la TCC-I ?
Sources
- American Geriatrics Society. 2023 AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2023.
- NICE Guideline NG215: Medicines associated with dependence or withdrawal symptoms (2022).
- Pottie K, et al. Deprescribing benzodiazepine receptor agonists: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2018.
3 commentaires
Cas très typique des risques iatrogènes liés aux BZD/Z-drugs chez la personne âgée : chutes nocturnes, confusion, somnolence diurne et plaintes cognitives, avec un usage chronique (zolpidem 10 mg depuis 4 ans) et une prise quasi quotidienne d’alprazolam. La combinaison augmente le risque de troubles de l’équilibre et de délirium, et l’anxiété anticipatoire traduit un cercle dépendance/insomnie. Une stratégie EBM serait : 1) clarification des indications et des objectifs (sécurité, sommeil, anxiété) + éducation sur bénéfices/risques ; 2) plan de déprescription progressif (réduction lente, une molécule à la fois, paliers toutes 2–4 semaines, adaptation aux symptômes) ; 3) alternatives non pharmacologiques (TCC-i, hygiène du sommeil, gestion anxieuse) ; 4) réévaluation des cofacteurs (douleur/arthrose, tramadol, nycturie, alcool) et prévention des chutes. Mesurer cognition, somnolence et chutes pour objectiver l’amélioration et soutenir l’adhésion.
Cas typique où le « fardeau sédatif » explique chutes, confusion et plaintes cognitives. Chez les ≥65 ans, les benzodiazépines/Z-drugs sont associées de façon robuste à l’augmentation du risque de chutes/fractures et d’accidents, avec un effet dose-dépendant; la balance bénéfice/risque pour l’insomnie chronique est défavorable, ce qui concorde avec Beers/STOPP-START. Ici, le zolpidem 10 mg (dose élevée chez la personne âgée) + alprazolam quasi quotidien (interdose withdrawal/anxiété rebond) + tramadol (synergie dépresseur du SNC) majorent le risque. Une stratégie fondée sur les preuves : décision partagée, éducation sur rebond/abstinence, réduction progressive (p.ex. 10–25% toutes 1–2 semaines, plus lent en fin de sevrage), éviter substitution systématique, intégrer CBT-I et mesures de sécurité (éclairage nocturne, évaluation orthostatisme, revue iatrogénie). Suivi rapproché pour anxiété, insomnie rebond et prévention des rechutes.
Cas très représentatif : chez Mme L., le « fardeau sédatif » (zolpidem chronique + alprazolam quasi quotidien, avec tramadol ponctuel) cadre bien avec chutes nocturnes, confusion matinale, somnolence et plaintes mnésiques. Sur le plan EBM, chez les ≥65 ans, benzodiazépines et Z-drugs augmentent de manière consistante le risque de chutes/fractures et d’accidents, avec relation dose–effet, tandis que le bénéfice sur l’insomnie tend à diminuer à long terme (tolérance, rebond). La stratégie pédagogique clé est de déprescrire de façon planifiée : expliquer les risques, fixer un objectif partagé, réduire progressivement (paliers toutes 1–2 semaines, plus lent si symptômes), surveiller sevrage/anxiété et instaurer des alternatives (TCC-I, hygiène du sommeil, relaxation; prise en charge de la douleur/arthrose). Important aussi : revoir les co-prescriptions sédatives et sécuriser le domicile pour prévenir les chutes.
Cas très typique des effets indésirables des benzodiazépines/Z-drugs chez la personne âgée : chutes, confusion, troubles cognitifs, somnolence diurne. Ici, la balance bénéfice/risque est défavorable et les critères de type Beers/STOPP-START encouragent la déprescription. La stratégie EBM : 1) informer et obtenir l’adhésion (peur de ne pas dormir, anxiété anticipatoire) ; 2) prioriser l’arrêt du zolpidem (10 mg chez 78 ans = dose élevée) et réduire progressivement l’alprazolam (courte demi-vie, rebond anxieux) ; 3) plan de sevrage lent (p.ex. -10 à -25% toutes 2–4 semaines, pauses si symptômes) avec suivi rapproché ; 4) alternatives : TCC-i, hygiène du sommeil, relaxation, gestion de la douleur/arthrose, revue du tramadol (sédation). Penser aux causes de chutes (hypotension orthostatique, nocturie) et aux symptômes de sevrage.
Réponse pertinente et centrée sur les éléments clés du cas : iatrogénie typique chez la personne âgée (chutes, confusion, somnolence diurne, plaintes mnésiques) et rôle du mésusage chronique, avec cumul zolpidem + alprazolam. Pour renforcer l’approche EBM, il serait utile de citer explicitement les principaux référentiels (critères Beers/STOPP-START, recommandations HAS/Canadian Deprescribing Network) et de préciser la stratégie de déprescription : hiérarchisation (Z-drug vs BZD), schéma de réduction progressive (paliers, durée), surveillance des symptômes de sevrage et du rebond anxieux/insomnie. Mentionner les alternatives non pharmacologiques (CBT-I, hygiène du sommeil, gestion de l’anxiété) et la réévaluation des cofacteurs (douleur, nycturie, alcool, interactions dont tramadol) améliorerait la complétude et la transposabilité clinique.