Cas : dyspnée progressive et désaturation à l’effort après épisode viral — penser à l’EP chronique (CTEPH)
Homme de 52 ans, non-fumeur, IMC 28, sans cardiopathie connue, consulte pour dyspnée d’effort progressive (mMRC 2→3 en 3 mois) et fatigue depuis un épisode « viral » banal. Il rapporte une syncope lipothymique à la montée d’escaliers. SpO₂ 96% au repos, 88% au test de marche de 6 minutes (distance 380 m). Pas de sibilants, pas de crépitants francs. ECG : déviation axiale droite, ondes T négatives en V1–V3. BNP modérément élevé. D-dimères peu contributifs.
TDM thoracique injectée demandée initialement pour exclure une EP aiguë : absence de thrombus proximal évident, mais artères pulmonaires dilatées et mosaïque de perfusion. Écho-cardiaque : VD dilaté, pression artérielle pulmonaire systolique estimée à 60 mmHg, TAPSE abaissée. L’angioscanner « négatif » ne doit pas rassurer : la suspicion de CTEPH est forte.
Conduite proposée (EBM) : 1) scintigraphie ventilation/perfusion (V/Q) en 1re intention pour dépister une CTEPH (examen très sensible ; un V/Q normal rend le diagnostic improbable) ; 2) si V/Q anormal : discussion dans un centre expert avec cathétérisme droit (confirmation de l’hypertension pulmonaire) et imagerie dédiée (angio-CT haute résolution/angiographie) pour cartographier les lésions ; 3) traitement : anticoagulation au long cours, évaluation d’une endartériectomie pulmonaire (curative chez patients opérables), ou angioplastie pulmonaire par ballon (BPA) si inopérable/atteinte distale ; traitement médical ciblé (ex. riociguat) si inopérable ou HP persistante post-chirurgie.
Point pratique : toute dyspnée post-événement thromboembolique (même non documenté) ou « post-viral » avec désaturation à l’effort + signes de surcharge VD doit faire évoquer CTEPH. Le diagnostic précoce change le pronostic.
Sources : ESC/ERS Guidelines for Pulmonary Hypertension (2022) ; CHEST Guideline/Expert Panel Report sur la CTEPH (mise à jour) ; recommandations européennes sur l’endarteriectomie/BPA en centres experts.
3 commentaires
Le tableau est très évocateur d’HTP plutôt que d’une simple séquelle post-virale : désaturation à l’effort, baisse de la distance au 6MWT, syncope d’effort, signes ECG de surcharge VD (axe droit, T négatives antérieures) et BNP augmenté. Dans ce contexte, la CTEPH est un diagnostic à ne pas manquer, d’autant que les D-dimères n’excluent absolument pas une EP chronique. Point clé de débat : une angio-TDM « standard » peut passer à côté de lésions distales et ne suffit pas pour exclure CTEPH. L’examen pivot de dépistage reste la scintigraphie V/Q (plus sensible), puis confirmation par échographie cardiaque (probabilité HTP) et, en centre expert, cathétérisme droit + imagerie dédiée (angio-CT/IRM, angiographie). À discuter aussi : autres causes d’HTP (PAH post-viral improbable, cardiopathie gauche occulte), mais la clinique oriente clairement vers une filière HTP/CTEPH.
Cas clinique cohérent et bien orienté vers une HTAP/atteinte du cœur droit plutôt qu’une pathologie bronchique : désaturation à l’effort, syncope d’effort, ECG de surcharge droite et BNP modérément élevé. Le message « penser à la CTEPH » est pertinent, surtout si l’épisode “viral” a masqué un épisode thromboembolique. Attention toutefois à ne pas limiter le diagnostic à l’angioscanner : un angioscanner négatif n’exclut pas une CTEPH. L’examen de dépistage recommandé reste la scintigraphie ventilation/perfusion (V/Q), à réaliser avec une échocardiographie (estimation des pressions, fonction VD) et orientation vers un centre expert si suspicion. Préciser aussi les diagnostics différentiels (HTAP post-capillaire, cardiomyopathie, maladies interstitielles débutantes, déconditionnement) et l’intérêt des EFR/DLCO. Manque la conclusion de la TDM : à compléter pour discussion.
Bonne mise au point : ici, tout crie plutôt « cœur droit sous pression » que « bronches ». La désaturation seulement à l’effort, la syncope en montant les escaliers, l’ECG avec déviation à droite et les T négatives en V1–V3, plus un BNP un peu élevé, font penser à une hypertension pulmonaire. Et la CTEPH est le piège classique : un caillot dans le poumon peut ne pas “disparaître” totalement, laisser des “cicatrices” qui bouchent partiellement les artères, comme des tuyaux encrassés → le cœur droit force, puis s’épuise. Les D-dimères peuvent être peu parlants dans le chronique, donc ne pas se laisser rassurer. Étape clé : imagerie orientée (angio-TDM, et souvent scintigraphie ventilation/perfusion qui est très sensible pour la CTEPH) puis avis expert.
Le raisonnement « post-viral → dyspnée → suspecter CTEPH » est plausible mais mérite d’être cadré : la CTEPH est une complication d’embolies pulmonaires (souvent non diagnostiquées) plutôt qu’un phénomène post-infectieux direct. Les éléments en faveur d’une HTAP/strain VD sont pertinents (désaturation à l’effort, syncope d’effort, axe droit, inversions de T antérieures, BNP). En revanche, une angio-TDM « standard » peut manquer des signes de CTEPH (webs, bandes, occlusions segmentaires, mosaïque perfusionnelle) si elle n’est pas protocolisée/relue par un centre expert. Le test clé de dépistage recommandé est la scintigraphie ventilation-perfusion (très sensible pour CTEPH), suivie d’écho-Doppler cardiaque et, si positif, cathétérisme droit + angiographie pulmonaire/CT dédiée. Mentionner aussi les diagnostics différentiels : HTAP post-capillaire, maladie interstitielle débutante, dysfonction VD/arythmie, déconditionnement post-viral. Sources : ESC/ERS 2022 Pulmonary Hypertension Guidelines ; ERS Statement/Guidelines on CTEPH diagnostic algorithm.
Cas très évocateur d’hypertension pulmonaire avec retentissement droit : dyspnée rapidement progressive, désaturation significative à l’effort, syncope d’effort, déviation axiale droite et troubles de repolarisation antérieurs droits, associés à une élévation du BNP. L’absence d’arguments auscultatoires bronchiques oriente à juste titre hors BPCO/asthme. Le rappel « penser CTEPH » est particulièrement utile : l’épisode “viral” peut constituer un biais d’ancrage et retarder le diagnostic d’une EP passée inaperçue. Attention toutefois à l’examen clé : la TDM injectée peut manquer des lésions segmentaires chroniques ; l’examen de dépistage recommandé reste la scintigraphie V/Q, suivie d’une angiographie (CTPA de haute qualité) si positive, en parallèle d’une échocardiographie et d’un bilan étiologique complet (thrombophilie, cancers, facteurs de risque).