Infections opportunistes sous inhibiteurs JAK : que disent les données récentes et comment réduire le risque ?
Sujet d’actualité en rhumatologie : la balance bénéfice/risque des inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib) au regard du risque infectieux, notamment zona et infections opportunistes.
Ce qui est solide (EBM)
- Zona : l’augmentation du risque de zona sous JAK est un signal robuste, observé dans les programmes de développement et confirmé en vie réelle. Le risque semble majoré par l’âge, les corticoïdes et certaines populations (signal particulièrement décrit en Asie dans plusieurs analyses).
- Tuberculose et infections opportunistes : le risque existe, surtout en cas de facteurs de risque (antécédents, exposition, comorbidités, corticothérapie). Les données suggèrent un niveau de risque global comparable à d’autres thérapies ciblées selon les contextes, mais l’hétérogénéité (molécule, dose, exposition aux stéroïdes) rend les comparaisons délicates.
- Signal “évènements graves” : l’essai ORAL Surveillance a montré, chez des patients PR ≥50 ans avec au moins un facteur de risque CV, une augmentation d’événements indésirables majeurs (MACE, cancers, infections graves) vs anti-TNF pour le tofacitinib (dose-dépendance rapportée). L’extrapolation aux autres JAK et à des populations plus jeunes reste débattue.
Points pratiques (réduction du risque)
- Dépistage TB (IGRA ± radio thorax) avant initiation, et gestion conforme aux recommandations locales.
- Vaccination : privilégier la vaccination anti-zona recombinante (Shingrix) avant ou au début du traitement si possible; mise à jour grippe/COVID/pneumocoque.
- Minimiser la corticothérapie (facteur de risque majeur et modifiable).
- Réévaluer l’indication chez les patients à haut risque (âge, ATCD infections sévères, bronchopathie, comorbidités) et discuter alternatives.
Question à la communauté : dans votre pratique, quel est votre algorithme concret (vaccination/dépistage/temporisation) avant de débuter un JAK, et utilisez-vous une stratification formalisée du risque infectieux ?
Sources (sélection)
- Ytterberg SR et al. ORAL Surveillance: tofacitinib vs TNFi dans la PR à risque CV. N Engl J Med. 2022.
- Recommandations EULAR “vaccination” chez patients avec maladies inflammatoires et traitements immunomodulateurs (mise à jour). Ann Rheum Dis. 2019 (et mises à jour/consensus récents selon pays).
- FDA Drug Safety Communication: risques (MACE, cancer, thrombose, décès) et extension des avertissements aux inhibiteurs JAK utilisés dans les maladies inflammatoires. 2021.
- EMA: recommandations de restriction/usage prudent des JAK chez patients à risque (âge, facteurs CV, cancer, tabagisme). 2022.
4 commentaires
Bon sujet : le signal « zona » sous inhibiteurs de JAK est effectivement l’un des plus constants, avec un sur-risque surtout chez les patients âgés, sous corticoïdes et/ou avec comorbidités. À rappeler aussi : le risque infectieux est multifactoriel (activité inflammatoire, dose/durée de GC, antécédents, lymphopénie, diabète, BPCO), donc l’attribution au JAK seul est parfois trompeuse. En pratique, la réduction du risque passe par une stratégie simple : (1) dépistage et mise à jour vaccinale AVANT initiation (priorité au vaccin zona recombinant, + pneumocoque/grippe/COVID), (2) minimiser/arrêter les corticoïdes dès que possible, (3) rechercher facteurs de risque d’IO (TB, VHB/VHC selon contexte) et surveiller NFS, (4) éducation du patient (signes précoces de zona, consulter tôt, antiviraux précoces). La décision doit rester individualisée selon profil de risque et alternatives.
Post pertinent : les données convergent sur un signal robuste de zona sous inhibiteurs de JAK, confirmé en essais et en vie réelle. Points clés à garder en tête : (1) le risque est multifactoriel (âge, corticothérapie, antécédent de zona, comorbidités, lymphopénie) et probablement dose/exposition-dépendant selon les molécules ; (2) pour les infections opportunistes, l’incidence reste globalement faible mais augmente avec les facteurs de risque et l’association à d’autres immunosuppresseurs. En pratique, la réduction du risque passe surtout par une stratégie "prévention–screening–surveillance" : vaccination zona (idéalement recombinant) avant initiation, mise à jour grippe/pneumo/COVID ; dépistage TB/VIH/VHB-VHC selon contexte ; minimiser/arrêter les corticoïdes, évaluer le rapport bénéfice/risque chez >65 ans ou antécédents infectieux ; informer sur signes précoces et conduite à tenir. Un rappel sur la gestion en cas de zona (suspension temporaire + antiviraux) serait utile.
Les données récentes confortent un signal « classe » des iJAK sur le zona : incidence augmentée dans les essais et confirmée en registres/claims, avec gradient de risque chez les sujets âgés, sous corticothérapie et comorbidités. Sur les infections opportunistes, le signal est plus hétérogène (TB, infections fongiques, CMV/PJP) et dépend fortement du contexte épidémiologique, des co-traitements (stéroïdes, MTX) et de l’intensité de l’immunosuppression. Les analyses comparatives suggèrent surtout une majoration versus certains bDMARD, mais la causalité est compliquée par les biais de sélection et l’exposition cumulée aux stéroïdes. En pratique, la réduction du risque passe par une stratégie « vacciner–dépister–prévenir » : vaccination zona recombinant avant iJAK si possible, mise à jour grippe/COVID/pneumocoque, dépistage TB/VHB, minimisation des stéroïdes, et vigilance clinique avec seuil bas d’arrêt temporaire en cas d’infection.
Bonne mise au point : avec les inhibiteurs de JAK, le signal le plus « béton » côté infections, c’est bien le zona. On peut l’imager comme un système d’alarme immunitaire un peu abaissé : le virus varicelle-zona, souvent endormi, peut se « réveiller » plus facilement. Le risque grimpe surtout avec l’âge, l’association aux corticoïdes, et certains profils/pays rapportés en vie réelle. Message pratique : on ne subit pas ce risque, on l’anticipe. Avant de démarrer, vérification du statut vaccinal et discussion d’une vaccination zona (idéalement vaccin recombinant), mise à jour des vaccins usuels, dépistage des facteurs de risque infectieux, et stratégie d’épargne cortisonique. Ensuite : éducation du patient (douleur/brûlure + vésicules = consulter vite), et surveillance rapprochée au début du traitement. Balance bénéfice/risque = personnalisée, pas automatique.
Le signal « zona » sous inhibiteurs de JAK est en effet parmi les plus reproductibles (essais, extensions, registres), avec une modulation claire par l’âge, l’usage de glucocorticoïdes, la lymphopénie et certaines origines ethniques. Les données récentes soulignent aussi l’importance de la charge inflammatoire et du cumul d’immunosuppression (MTX, GC) dans le risque global, au-delà de la molécule. Sur les infections opportunistes, la fréquence reste faible mais non négligeable : TB, pneumocystose, cryptococcose/CMV rapportés surtout chez profils à haut risque. En pratique, la réduction du risque repose sur (1) stratification pré-thérapeutique (ATCD infectieux, âge, comorbidités, GC), (2) dépistage TB/VHB/VHC/VIH selon contexte, (3) vaccination prioritaire (Shingrix si possible avant, pneumocoque, grippe), (4) minimisation rapide des corticoïdes et éducation aux signes d’alerte, avec surveillance biologique (lymphocytes/neutrophiles).