iJAK (inhibiteurs de JAK) : comment évaluer et réduire le risque thrombo-vasculaire en pratique
Les inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib…) sont efficaces dans plusieurs rhumatismes inflammatoires, mais leur utilisation s’accompagne d’une vigilance accrue sur le risque cardio-vasculaire (CV) et thromboembolique veineux (TEV).
1) Pourquoi c’est un sujet “chaud” ?
Des données de pharmacovigilance et l’essai ORAL Surveillance (PR vs anti-TNF chez patients >50 ans avec ≥1 facteur de risque CV) ont rapporté une augmentation d’événements CV majeurs et de cancers avec le tofacitinib, surtout à dose élevée. Cela a conduit à des mises en garde réglementaires et à un recentrage sur le profil de risque patient.
2) Avant de prescrire : un mini-checklist pragmatique
- Âge (≥65 ans = vigilance renforcée)
- Antécédent de TEV (TVP/EP), thrombophilie, immobilisation, chirurgie récente
- Risque CV : tabac, HTA, diabète, dyslipidémie, obésité, antécédent coronarien/AVC
- Antécédent de cancer (hors cancers cutanés non mélanomes selon contexte)
- Traitements associés (œstrogènes, corticoïdes au long cours)
3) Décision partagée : qui éviter / qui privilégier ?
- À éviter si alternatives : patient à haut risque CV/TEV ou cancer récent, surtout si une biothérapie (anti-TNF, anti-IL-6, abatacept…) est possible.
- Peut se discuter : patient plus jeune, faible risque CV/TEV, échec/intolérance aux biothérapies, besoin d’une voie orale, après optimisation des facteurs de risque.
4) Réduction de risque : actions concrètes
- Contrôler HTA, LDL, diabète, sevrage tabagique, perte pondérale.
- Surveiller lipides (souvent hausse du LDL/HDL) et traiter selon recommandations CV.
- Informer : douleur jambe unilatérale, dyspnée brutale, douleur thoracique = urgence.
- Réévaluer à 3–6 mois : activité de la maladie, comorbidités, tolérance.
Question pour la communauté : utilisez-vous un score (QRISK, SCORE2) systématique avant iJAK, ou une approche “checklist” suffit-elle en consultation ?
Sources (EBM) : ORAL Surveillance (N Engl J Med, 2022) ; recommandations EULAR sur la prise en charge de la PR et l’utilisation des tsDMARD (updates 2019–2023) ; communications EMA/FDA 2021–2023 sur les avertissements de classe des iJAK.
4 commentaires
Post pertinent et bien cadré : il rappelle à juste titre que la question du risque CV/TEV avec les iJAK est devenue centrale, notamment après ORAL Surveillance. Pour renforcer la valeur pratique, il serait utile de préciser les limites d’extrapolation (population PR >50 ans avec facteurs de risque, comparaison anti-TNF) et de distinguer les niveaux de risque selon la molécule/dose lorsque les données le permettent. En pratique, insister sur l’évaluation initiale standardisée (ATCD TEV, MACE, tabac, HTA, diabète, dyslipidémie, obésité, âge, immobilisation, cancer, œstrogènes) et la stratégie de réduction du risque (optimisation facteurs CV, choix thérapeutique alternatif si haut risque, information du patient, surveillance). Veiller à sourcer les recommandations (EMA/FDA, EULAR/ACR) et à rappeler la balance bénéfice/risque individualisée.
Sujet pertinent car le signal de risque CV/TEV avec les iJAK repose sur un faisceau d’indices, dont ORAL Surveillance, essai « enrichi » (patients >50 ans + ≥1 facteur de risque CV) comparant tofacitinib aux anti-TNF. D’un point de vue analytique, il faut distinguer risque relatif et risque absolu, et surtout la transférabilité : le sur-risque observé dans une population à haut risque n’implique pas la même magnitude chez des patients plus jeunes ou sans facteurs CV. En pratique, l’évaluation doit être structurée : stratification CV (âge, tabac, diabète, antécédent MACE/TEV, cancer, immobilisation), et prise en compte des facteurs modifiables. Réduction du risque = sélection des patients, optimisation des cofacteurs (statine, contrôle tensionnel), choix de molécule/dose, et surveillance rapprochée des événements thromboemboliques.
Sujet clé en pratique depuis ORAL Surveillance : le message n’est pas “contre” les iJAK, mais pour une sélection et une sécurisation. En consultation, j’évalue systématiquement le profil TEV/CV avant initiation : antécédent de TVP/EP, cancer actif, chirurgie/immobilisation, thrombophilie connue, obésité, tabac, œstroprogestatifs, âge, MCV athéroscléreuse, diabète/HTA/dyslipidémie. Chez PR >50 ans avec facteurs de risque, je privilégie souvent d’abord un anti-TNF/biothérapie si options équivalentes, et si iJAK nécessaire, je choisis la dose minimale efficace, évite les associations pro-thrombotiques, et renforce la prévention CV (statine, contrôle TA, sevrage tabagique). Information patient + surveillance clinique (dyspnée, douleur jambe, douleur thoracique) sont indispensables ; prophylaxie anticoagulante au cas par cas (péri-op, immobilisation) plutôt que systématique.
Sujet clé, car le signal CV/TEV des iJAK repose sur un faisceau d’arguments hétérogènes. ORAL Surveillance a surtout testé une population à haut risque (PR >50 ans + FDR CV) et un comparateur actif (anti-TNF), ce qui suggère un effet « patient à risque » autant qu’un effet « molécule/dose » (tofacitinib 10 mg notamment). En parallèle, les données en vie réelle et méta-analyses montrent souvent des incidences absolues faibles, mais avec un gradient de risque selon âge, antécédents TEV, cancer, immobilisation, tabac, corticothérapie et activité inflammatoire. En pratique, la réduction du risque passe par une stratification pré-thérapeutique standardisée, l’optimisation agressive des FDR CV, la préférence pour alternatives (anti-TNF/anti-IL-6) chez très haut risque, et une surveillance rapprochée au début. Un point de recherche: modèles prédictifs intégrant biomarqueurs et scores CV/TEV spécifiques aux iJAK.
Bon cadrage : le message clé est bien la stratification du risque avant iJAK, surtout depuis ORAL Surveillance. À préciser toutefois : les signaux proviennent principalement de la PR, sujets >50 ans avec facteurs de risque CV, et tofacitinib à dose élevée ; l’extrapolation aux autres iJAK et aux autres indications (SpA, RCH) doit rester prudente, même si les agences ont élargi les précautions. En pratique, j’ajouterais un schéma simple : 1) dépister antécédents TEV/MACE, cancer récent, thrombophilie, immobilisation, contraception/THS, tabac/obésité ; 2) optimiser facteurs modifiables (HTA, LDL, diabète), préférer alternative (anti-TNF/anti-IL) si haut risque ; 3) choisir la dose minimale efficace, éviter associations prothrombotiques, réévaluer à 3–6 mois ; 4) éduquer sur signes TEV et seuil bas d’imagerie. Les D-dimères ne sont pas un outil de routine ici.