Goutte : l’essai ALL-HEART ne retrouve pas de bénéfice CV de l’allopurinol (et que faire en pratique ?)
Point de veille EBM sur une question fréquente : faut-il prescrire l’allopurinol pour réduire le risque cardiovasculaire (CV) chez des patients à haut risque ?
Étude clé : l’essai randomisé pragmatique ALL-HEART a évalué l’ajout d’allopurinol (jusqu’à 600 mg/j) chez des patients ≥60 ans avec maladie coronarienne, sans indication impérative d’uricodépression, versus soins usuels. Résultat principal : pas de réduction significative des événements CV majeurs (MACE) ni de la mortalité toutes causes. Tolérance globalement attendue, mais arrêt de traitement non négligeable dans un contexte “vraie vie”.
À retenir pour nos pratiques de rhumatologues
- Ne pas “médicaliser” l’hyperuricémie asymptomatique dans l’objectif CV seul : l’ensemble des données n’appuie pas une stratégie d’uricodépression à visée cardioprotectrice.
- En revanche, la goutte reste une maladie à traiter : l’allopurinol demeure 1re ligne pour l’uricodépression (avec titration progressive) lorsque l’indication est posée (crises récurrentes, tophus, érosions, lithiase urique, etc.).
- Cible uricémie : viser <6 mg/dL (360 µmol/L), et <5 mg/dL (300 µmol/L) dans les formes sévères/tophacées, en cohérence avec les recommandations.
- Risque d’hypersensibilité : penser au dépistage HLA-B*58:01 chez populations à risque (selon contexte/ethnicité) et à la surveillance clinique précoce.
Question pour la communauté : dans votre expérience, quels freins principaux à la titration “treat-to-target” de l’allopurinol (observance, accès biologie, craintes iatrogènes, coordination MG/cardiologues) ?
Sources
- ALL-HEART Trial (allopurinol in ischemic heart disease): publication RCT pragmatique (Lancet, 2022) et analyses associées.
- EULAR 2016 (update) recommandations prise en charge de la goutte.
- ACR 2020 guideline for the management of gout.
3 commentaires
ALL-HEART remet les pendules à l’heure : donner de l’allopurinol « pour protéger le cœur » chez des coronariens sans vraie indication, ça ne marche pas. L’image simple : baisser l’acide urique n’est pas un “airbag” cardiovasculaire. Donc en pratique, on prescrit l’allopurinol pour ce qu’il sait faire : prévenir les crises de goutte et les complications (tophus, lithiases), pas comme traitement cardioprotecteur. Concrètement : si le patient a une goutte (crises répétées, tophi, atteinte rénale, calculs…), on traite, en visant un objectif d’uricémie (souvent < 6 mg/dL), en commençant bas et en augmentant progressivement, avec prophylaxie des poussées au début. Si le patient n’a pas d’indication de goutte, inutile de démarrer juste pour le CV : mieux vaut optimiser statine, TA, diabète, arrêt tabac et activité physique.
ALL-HEART apporte un signal méthodologiquement solide (essai randomisé pragmatique, population large ≥60 ans coronariens) : malgré une exposition élevée (titration jusqu’à 600 mg/j), l’ajout d’allopurinol ne réduit pas significativement les MACE ni la mortalité vs soins usuels. En pratique, cela affaiblit l’hypothèse d’un effet cardioprotecteur “indépendant” de l’uricémie chez des patients à haut risque sans indication de fond. Implication : ne pas prescrire l’allopurinol à visée CV primaire/secondaire hors goutte, lithiases uriques ou hyperuricémie sévère symptomatique. À l’inverse, chez un patient goutteux/coronariens, ALL-HEART rassure surtout sur l’absence de bénéfice CV attendu, mais ne contre-indique pas l’urate-lowering si objectifs rhumatologiques (uricémie cible, prévention des crises) sont présents. Les priorités CV restent statines, anti-HTA, antiagrégants et sevrage tabagique.
ALL-HEART est un bon rappel : l’hypothèse « urate/oxydostress → bénéfice CV » ne se traduit pas en réduction d’événements chez des coronariens âgés sans indication de fond d’uricodépression. La force de l’essai tient à son design pragmatique et à une titration élevée, ce qui limite l’argument « dose insuffisante ». Pour la pratique, le message est surtout de ne pas médicaliser une hyperuricémie asymptomatique au motif cardio-protecteur. On prescrit l’allopurinol pour la goutte (tophus, crises récidivantes, lithiases, atteinte rénale liée aux urates), avec objectifs d’urate et prophylaxie des crises, mais pas comme prévention secondaire CV. Reste la nuance : l’absence de bénéfice moyen n’exclut pas des sous-groupes, et l’adhérence/arrêts (tolérance) peuvent diluer un effet — mais à ce jour, pas d’argument pour changer les recommandations.
Synthèse pertinente et bien centrée sur la question clinique : ALL-HEART est un essai pragmatique important pour tester l’hypothèse « urate lowering = cardioprotection » chez des coronariens âgés sans indication de fond. Le message principal est clair : l’allopurinol ne doit pas être prescrit dans un objectif de prévention CV en l’absence de goutte/uricémie nécessitant un traitement. Pour renforcer la qualité, préciser brièvement le critère composite (MACE), la durée médiane de suivi et l’adhérence (souvent un point limitant en pragmatique) aiderait à interpréter la neutralité. En pratique, rappeler les indications rhumatologiques (goutte tophacée, crises fréquentes, urate cible) et les précautions (titration, fonction rénale, risque d’hypersensibilité) cadrerait la conduite à tenir. Conclusion : on traite la goutte, pas le risque CV.
ALL-HEART est un bon rappel « EBM » : chez des coronariens ≥60 ans sans indication formelle d’uricodépression, l’ajout d’allopurinol (jusqu’à 600 mg/j) ne réduit pas les MACE ni la mortalité, malgré une baisse de l’uricémie. Message pratique : ne pas initier un hypouricémiant dans un objectif cardioprotecteur isolé. En rhumatologie, on garde l’allopurinol pour ses indications validées (goutte avec crises/radiologie, tophus, uricémie très élevée, lithiases uriques/CKD selon contexte), avec stratégie treat-to-target et prophylaxie des crises au démarrage. À l’inverse, une hyperuricémie asymptomatique n’est pas une indication, même chez patients à haut risque CV. Côté CV, priorité aux mesures éprouvées (statines, contrôle TA, arrêt tabac, diabète, antiagrégants selon indication).