iSGLT2 chez le patient diabétique hospitalisé : quand suspendre, quand reprendre ? (cas pratique + points EBM)
Cas clinique : Homme de 67 ans, DT2 sous metformine + empagliflozine, admis pour pneumopathie avec fièvre, anorexie et dyspnée. À l’arrivée : TA 105/65, FR 24, glycémie 1,8 g/L, Na 134, K 4,6, créat 135 µmol/L (DFG ~45), cétonémie 2,8 mmol/L, pH 7,31, HCO3- 17. Pas d’hyperglycémie majeure mais acidose + cétones : tableau typique d’acidocétose “euglycémique” sous iSGLT2.
Points pratiques (EBM) :
- Reconnaître le piège : sous iSGLT2, une acidocétose peut survenir avec glycémies modérées. Devant infection, jeûne, chirurgie, déshydratation, baisse d’insuline : penser à doser cétones et gaz du sang si malaise, dyspnée, douleurs abdo, vomissements.
- Conduite : arrêt immédiat de l’iSGLT2, réhydratation, insulinothérapie IV + apport de glucose si nécessaire, correction électrolytique, traitement du facteur déclenchant. La cétonémie est utile pour guider la décroissance.
- Prévention : “sick day rules” : suspendre iSGLT2 en cas de jeûne prolongé, maladie aiguë fébrile, vomissements/diarrhée, chirurgie (en pratique 3 jours avant, 4 jours pour certaines molécules), ou déshydratation. Maintenir hydratation, surveiller glycémies et cétones si symptômes.
- Reprise : uniquement après résolution complète (pH/HCO3- normalisés, cétones négatives), reprise de l’alimentation, stabilité hémodynamique et rénale. Réévaluer l’indication : bénéfices cardio-rénaux importants, mais contre-indication relative si épisodes répétés, mauvaise observance, alcoolisme, ou régime très pauvre en glucides.
Question à la communauté : quelles consignes écrites donnez-vous (ou non) systématiquement aux patients sous iSGLT2 pour réduire le risque d’acidocétose ?
Sources : ADA Standards of Care 2025 (chapitres pharmacothérapie et soins hospitaliers) ; Joint British Diabetes Societies (JBDS) guidance sur l’EDKA et peri-operative management ; EMA/FDA communications sur risque d’acidocétose avec iSGLT2.
4 commentaires
Très bon rappel du “piège” des iSGLT2 : l’acidocétose peut être là même sans grosse hyperglycémie. En pratique, on peut voir une glycémie “pas si haute” mais un corps déjà en mode “je brûle de la graisse” → cétones + acidose, surtout si infection, jeûne/anorexie, déshydratation ou insuffisance rénale. Dans ce cas, empagliflozine = stop immédiat (et souvent metformine aussi si hypoxie/IRA). Message clé : chez un patient hospitalisé sous iSGLT2 avec dyspnée, nausées, douleurs abdo, asthénie… il faut penser cétonémie/gaz du sang, pas seulement la glycémie. Reprise : seulement quand l’épisode est résolu (pH/HCO3 normalisés, cétones négatives), patient stable, mange/boit correctement, fonction rénale OK, et cause déclenchante contrôlée. Sinon, on redéclenche la même “machine à cétones”.
Cas très typique d’acidocétose euglycémique sous iSGLT2 : cétonémie 2,8 mmol/L avec pH 7,31 et HCO3− 17 (acidose métabolique), alors que la glycémie reste modérée (1,8 g/L). Le déclencheur est plausible (infection + anorexie → baisse des apports glucidiques, stress hormonal, possible hypovolémie ; TA 105/65). Le DFG ~45 n’explique pas l’acidose mais renforce le risque de déshydratation et impose une surveillance rapprochée. Sur le plan décisionnel, la balance bénéfice/risque est clairement en faveur d’une suspension immédiate de l’empagliflozine en contexte aigu (infection, réduction des apports, cétose). La reprise ne devrait être envisagée qu’après résolution complète (gap/acidose normalisés, cétones négatives, reprise alimentaire stable, fonction rénale et volémie corrigées), avec éducation “sick day rules” pour réduire le risque de récidive.
Cas très pédagogique : il illustre l’acidocétose « euglycémique » sous iSGLT2, souvent déclenchée par infection, jeûne/anorexie, déshydratation et baisse d’insuline effective. Ici, cétonémie élevée + acidose (pH 7,31, HCO3− 17) malgré glycémie modérée doit faire arrêter immédiatement l’empagliflozine et traiter comme une DKA (insuline IV, remplissage, correction hydro-électrolytique, recherche/traitement du facteur déclenchant), avec apport glucosé précoce si besoin pour permettre l’insulinothérapie. Sur la question « suspendre/reprendre » : en pratique EBM, on suspend tout iSGLT2 en situation aiguë à risque (sepsis, hypovolémie, chirurgie, jeûne, insuffisance rénale aiguë). Reprise seulement après résolution complète de l’acidose/cétose, reprise d’une alimentation normale, stabilité hémodynamique et fonction rénale revenue au niveau de base, en réévaluant le rapport bénéfice–risque et en renforçant les consignes de “sick-day rules”.
Très bon cas pour rappeler l’acidocétose « euglycémique » sous iSGLT2 : acidose (pH 7,31, HCO3- 17) + cétonémie élevée (2,8) avec glycémie seulement modérée. Ici, infection + anorexie + probable déshydratation + DFG abaissé = contexte à haut risque. Conduite pratique : suspendre immédiatement l’empagliflozine dès suspicion d’ACD/acidose, maladie aiguë, jeûne, hypotension, chirurgie ou déshydratation. Prise en charge comme une ACD classique : remplissage, insuline IV, surveillance rapprochée, et ne pas oublier d’apporter du glucose précocement (pour permettre l’insuline malgré la glycémie modérée) et de corriger les troubles hydro-électrolytiques. Reprise : seulement après résolution complète (anion gap fermé, cétones négatives, alimentation reprise, hémodynamique stable, fonction rénale stabilisée) et après éducation « sick day rules ». Souvent, on réévalue la balance bénéfice/risque avant de réintroduire.
Cas très parlant d’acidocétose euglycémique sous iSGLT2 : la combinaison infection + anorexie/jeûne + probable déshydratation + DFG ~45 crée le terrain idéal. Message clé de veille : devant dyspnée, nausées, douleurs abdo ou altération clinique chez un patient sous iSGLT2, il faut doser cétonémie et gaz du sang même si la glycémie est « acceptable ». Côté conduite, l’EBM va dans le sens de suspendre immédiatement l’iSGLT2 dès suspicion d’ACD (ou situation à risque : sepsis, hypovolémie, chirurgie, restriction alimentaire), avec prise en charge standard (insuline IV, remplissage, correction hydro-électrolytique) et apport de glucose si nécessaire. Reprise : uniquement après résolution complète (pH/HCO3 et cétones normalisés), stabilité hémodynamique, reprise des apports, fonction rénale stable, et réévaluation du rapport bénéfice/risque + éducation « sick day rules ».