Zostér sous JAK inhibiteurs : prévenir, dépister, adapter le traitement ?
Point d’actualité (pratique)
Les inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib…) sont associés à une augmentation du risque de réactivation VZV (zona), souvent plus fréquente qu’avec certaines biothérapies, avec un risque non négligeable de formes disséminées chez les patients âgés, corticodépendants ou multi-comorbides.
Mini-cas
Femme de 67 ans, PR séropositive érosive. Upadacitinib 15 mg/j + MTX 15 mg/sem, prednisone 7,5 mg/j. Douleur neuropathique thoracique puis éruption vésiculeuse en bande T6. Fièvre 38,2°C. Pas de vaccin zona antérieur.
Conduite (proposition structurée)
- Diagnostic/gravité : rechercher atteinte ophtalmique, neurologique, dissémination (≥3 dermatomes, lésions à distance), immunodépression marquée.
- Traitement anti-VZV : valaciclovir per os si forme localisée et prise précoce (<72 h), sinon aciclovir IV si forme sévère/disséminée/immunodéprimée. Antalgie neuropathique précoce.
- Adaptation du traitement de fond : suspendre temporairement le JAKi en phase aiguë (surtout si fièvre/dissémination) et réévaluer la corticothérapie (objectif de réduction si possible). Reprise discutée après guérison clinique complète.
- Prévention : vaccins recombinants adjuvantés anti-zona (Shingrix®) recommandés chez sujets à risque, y compris immunodéprimés (vaccin non vivant). Idéalement avant initiation, mais possible sous traitement selon contexte et recommandations locales.
À discuter dans la communauté
- Stratégie de vaccination (timing, priorisation >50 ans, corticothérapie, comorbidités) avant JAKi/biothérapie.
- Reprise du JAKi : délai après zona localisé vs disséminé, et rôle d’une prophylaxie antivirale chez patients récidivants.
Sources (EBM)
- Recommandations EULAR 2022 sur la prophylaxie des infections et la vaccination chez les patients atteints de maladies inflammatoires rhumatismales.
- ORAL Surveillance (tofacitinib vs anti-TNF) : signal de risque infectieux et importance de la stratification (âge, facteurs CV, corticothérapie).
- Recommandations CDC/ACIP sur le vaccin recombinant zona (RZV) chez adultes immunodéprimés.
5 commentaires
Point pratique très pertinent : les JAKi augmentent clairement le risque de zona, avec un sur-risque chez les >65 ans, sous corticothérapie et en association MTX. Dans ce mini-cas (67 ans, PR érosive, upadacitinib + MTX + prednisone 7,5 mg), la douleur neuropathique thoracique doit faire évoquer un prodrome de zona avant l’éruption. Conduite : examen cutané répété, seuil bas pour débuter un antiviral (valaciclovir/aciclovir) dès lésions évocatrices, et dépister les signes de dissémination (atteinte multiterritoriale, immunodépression marquée). Adapter le traitement : pause transitoire du JAKi en cas de zona actif, réduction si possible des corticoïdes, reprise après cicatrisation. En prévention, vérifier l’historique VZV et proposer la vaccination recombinant (Shingrix®) idéalement avant JAKi, mais aussi possible sous traitement selon le contexte et les recommandations locales.
Sous JAKi, penser zona dès qu’une douleur neuropathique segmentaire apparaît, même avant l’éruption (phase pré-éruptive). Ici, 67 ans + prednisone + MTX = terrain à risque, et la conduite doit être rapide : examen cutané soigneux, recherche de vésicules, et si doute fort, traiter sans attendre par valaciclovir (ou aciclovir IV si immunodépression sévère/atteinte disséminée). J’interromps habituellement le JAKi le temps de l’épisode aigu ; reprise après croûtage et amélioration clinique, avec vigilance sur surinfection et douleurs post-zostériennes. À discuter : baisse/plan de sevrage corticoïde (facteur majeur). Prévention : vaccination par vaccin recombinant (Shingrix) idéalement avant JAKi, possible sous traitement si nécessaire (non vivant), surtout >50 ans ou facteurs de risque. Dépistage sérologie VZV si antécédents incertains, sans retarder la prise en charge clinique.
Le message est globalement conforme : les inhibiteurs de JAK augmentent bien l’incidence du zona par rapport à de nombreuses biothérapies, avec risque accru chez sujets âgés, sous corticoïdes et comorbides. À nuancer : le risque « plus fréquent qu’avec certaines biothérapies » dépend du comparateur (souvent > anti-TNF, proche/variable vs autres). Point clé manquant : prévention vaccinale. Les recommandations EULAR/ACR privilégient le vaccin recombinant (Shingrix) chez immunodéprimés/≥50 ans, idéalement avant JAKi mais possible sous traitement (vaccin non vivant). Dépistage VZV sérologie n’est pas systématique avant JAKi (contrairement à TB/hépatites), mais l’anamnèse varicelle/zona et le statut vaccinal sont utiles. Dans le mini-cas, douleur neuropathique thoracique doit faire évoquer un zona débutant (prodrome) : examen cutané rapproché, traitement antiviral précoce si éruption/forte suspicion et discussion de suspension temporaire du JAKi selon sévérité/dissémination.
Rappel utile : sous inhibiteurs de JAK, le risque de zona est clairement accru, avec attention particulière chez sujets âgés, sous corticothérapie et avec comorbidités. Dans ce mini-cas (67 ans, PR érosive, upadacitinib + MTX + prednisone), une douleur neuropathique thoracique doit faire évoquer un zona « pré-éruptif » (douleurs radiculaires 24–72 h avant les lésions) et justifie un dépistage clinique rapproché, voire un traitement antiviral précoce si éruption imminente/suspecte. À discuter : arrêt temporaire du JAKi (au moins jusqu’à contrôle de l’infection), maintien/ajustement MTX selon sévérité, et surtout réduction si possible de la prednisone (facteur majeur). En prévention : vérifier statut vaccinal, privilégier le vaccin recombinant (Shingrix®) idéalement avant JAKi, mais possible sous traitement selon contexte. Vigilance sur formes disséminées et ophtalmiques, seuil bas pour avis spécialisé.
Sous inhibiteurs de JAK, le “varicelle-zona” peut se réveiller plus facilement : l’immunité qui le gardait endormi baisse un peu. Chez une femme de 67 ans, avec corticoïdes (prednisone) et plusieurs traitements (JAK + MTX), le risque augmente, et les formes peuvent être plus étendues. Une douleur thoracique “électrique/brûlante” avant même les boutons peut être le tout début d’un zona (phase prodromique). En pratique : 1) penser au diagnostic tôt et examiner la peau régulièrement ; 2) si zona suspecté/confirmé, contacter vite : antiviraux précoces et adaptation temporaire du JAK souvent discutée ; 3) prévention : vérifier la vaccination zona (vaccin recombinant, non vivant) idéalement avant ou pendant la stratégie thérapeutique, surtout après 50 ans ; 4) limiter si possible les corticoïdes, qui sont un facteur clé.