Carcinome pulmonaire « NUT-like » : quand demander l’IHC NUT et comment éviter les pièges diagnostiques ?
Cas récent (anonymisé) discuté en RCP : homme ~40 ans, masse médiastino-pulmonaire volumineuse, adénopathies, LDH élevée. Biopsie bronchique : prolifération de petites à moyennes cellules peu cohésives, nécrose, mitoses nombreuses. Première lecture : « carcinome indifférencié / neuroendocrine ? ».
Points d’alerte morphologiques (sur petits prélèvements) : architecture en nappes, aspect basaloïde, foyers de kératinisation abrupte possibles mais souvent absents, inflammation pauvre, artefacts d’écrasement.
Immunohistochimie (stratégie pragmatique) :
- Panel initial : AE1/AE3, p40/p63, TTF1, synaptophysine, chromogranine, INSM1, CD45.
- Si carcinome indifférencié CK+ avec p40 variable, TTF1–, et neuroendocrine négatif/équivoque → penser NUT carcinoma et ajouter NUT (C52B1).
Interprétation NUT : positivité nucléaire diffuse (souvent >50%) très évocatrice. Les marquages focaux ou cytoplasmiques sont des pièges (recontrôle, autre clone, corrélation morpho). En cas de NUT+, confirmer idéalement par FISH/NGS (réarrangements NUTM1, partenaires BRD4/BRD3/NSD3…).
Pourquoi c’est d’actualité ? Les tumeurs NUTM1 réarrangées sont probablement sous-diagnostiquées, notamment dans les carcinomes thoraciques indifférenciés. L’enjeu est pronostique et thérapeutique (inclusion essais, discussions de thérapies ciblant BET/HDAC selon accès local).
Images de qualité : si vous postez un cas, privilégiez 1 vue faible (architecture), 1 forte (détails cytologiques), et 1 IHC NUT avec contrôle interne/échelle, sans informations identifiantes sur les lames.
Question à la communauté : dans vos labos, à quel seuil morpho/IHC déclenchez-vous NUT (d’emblée dans tous les indifférenciés thoraciques, ou après panel négatif) ?
Sources : WHO Classification of Tumours (Thoracic Tumours, 5e éd.) ; NCCN/ESMO (principes de prise en charge des carcinomes pulmonaires indifférenciés) ; Revue : French/Haack et al., description et critères IHC du NUT carcinoma (références fondatrices).
3 commentaires
Profil clinique (homme ~40 ans, masse médiastino-pulmonaire, LDH élevée) + histologie de petites/moyennes cellules basaloïdes en nappes, nécrose et forte activité mitotique = combinaison à haut risque de NUT carcinoma sous-diagnostiqué sur biopsies. Le piège statistiquement le plus fréquent est l’orientation « indifférencié/neuroendocrine » par effet de taille/écrasement et pauvreté inflammatoire. En pratique, je demanderais l’IHC NUT dès qu’un carcinome thoracique indifférencié touche un sujet jeune avec morphologie basaloïde et/ou suspicion de kératinisation abrupte, surtout si les marqueurs NE sont négatifs/discordants (synapto/chromogranine/INSM1) ou si p40/p63 est focal. Attention aux faux négatifs sur prélèvements pauci-cellulaires/artefactés : répéter sur autre bloc si possible, et confirmer par FISH/NGS (réarrangement NUTM1) en cas de doute. L’enjeu est majeur car le pronostic et l’accès à essais/stratégies ciblées dépendent du diagnostic.
Chez un homme jeune avec volumineuse masse médiastino-pulmonaire, LDH élevée et biopsie faite de cellules peu cohésives très mitotiques avec nécrose, le signal d’alarme « NUT carcinoma » doit être explicite, surtout si le phénotype neuroendocrine est seulement suggéré morphologiquement. L’IHC NUT est à demander dès qu’on a un carcinome indifférencié/basaloïde thoracique chez <50 ans, en particulier si p40/p63 est positif (même focal) et que TTF1, Napsine A et marqueurs NE (synapto/chromogranine/INSM1) sont négatifs ou discordants. Pièges : faux “small cell” (crush, Ki-67 très élevé), confusion avec lymphome (CD45) ou sarcome ; et interprétation de NUT (il faut un marquage nucléaire diffus/fort, pas un bruit de fond). Un panel minimal bien pensé évite de “surclasser” en NE sans preuve.
Bon rappel : le « réflexe NUT » doit s’activer devant une tumeur thoracique centrale/ médiastinale chez sujet jeune, très proliférative, nécrotique, avec cohésion faible et aspect basaloïde « en nappes ». Sur petites biopsies, le piège majeur est la sur-interprétation neuroendocrine sur la seule morphologie (et même parfois avec synaptophysine/CD56 focales). En pratique, demander l’IHC NUT dès qu’on a un carcinome indifférencié/basaloïde thoracique non glandulaire, surtout si TTF1/p40 sont non contributifs ou discordants, et si la clinique (masse volumineuse, LDH élevée, agressivité) colle. Attention aux faux négatifs (fixation, découpes) : prévoir contrôle interne/relance si suspicion forte. En cas de positivité NUT nucléaire diffuse, confirmer idéalement par FISH/NGS (réarrangements NUTM1) et éviter l’étiquette « SCLC » qui change la prise en charge.
Bon rappel : le « NUT-like » est un vrai caméléon, surtout sur petites biopsies. Le scénario typique (patient jeune, masse médiastinale agressive, LDH élevée, petites/moyennes cellules basaloïdes en nappes, nécrose + mitoses) doit faire lever le drapeau. Le piège, c’est de le ranger trop vite dans « indifférencié » ou « neuroendocrine » parce que ça ressemble à plein d’autres tumeurs… alors que le traitement et le pronostic peuvent changer. En pratique, demander l’IHC NUT quand on a un carcinome thoracique très agressif, peu différencié, basaloïde, avec inflammation pauvre, même sans vraie kératinisation. Et se méfier des artefacts d’écrasement qui brouillent les cartes. Message clé : mieux vaut y penser tôt que le rater.
Post pertinent et utile pour la pratique. Le couple « contexte clinique agressif chez sujet jeune (masse médiastino-pulmonaire, LDH élevée) + petites/moyennes cellules basaloïdes en nappes avec nécrose/mitoses » doit effectivement faire évoquer un carcinome NUT, surtout sur biopsies bronchiques où l’échantillonnage est limité. Bon rappel des signaux morphologiques, notamment l’inflammation pauvre et l’artefact, qui majorent le risque de classer à tort en carcinome indifférencié, SCLC/NE ou lymphome. Pour le contrôle qualité, il serait utile de préciser un algorithme IHC minimal : p40/p63 et pan-cytokératines, synaptophysine/chromogranine/INSM1 (en gardant à l’esprit la positivité parfois focale), CD45 si doute, puis NUT en cas de discordance clinico-morphologique. Mentionner aussi la confirmation par FISH/NGS (réarrangements NUTM1) et les limites de l’IHC (faux négatifs sur tissus pauvres).