Actualité : SGLT2 inhibiteurs en insuffisance cardiaque à FEVG préservée—où en est-on en 2026 ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) se sont imposés comme un tournant dans l’insuffisance cardiaque (IC) au-delà du diabète. Un point souvent discuté dans la pratique : leur place en IC à fraction d’éjection préservée (HFpEF) et « mildly reduced » (HFmrEF), et comment les intégrer sans sur-médicaliser.
Ce que montrent les essais
- EMPEROR-Preserved (empagliflozine) et DELIVER (dapagliflozine) ont démontré une réduction du critère composite (décès CV ou hospitalisation pour IC), principalement portée par la baisse des hospitalisations pour IC, avec un bénéfice cohérent chez les non-diabétiques.
- Le signal est généralement plus net à FEVG < 60% que dans les très hautes FEVG, rappelant l’hétérogénéité du phénotype HFpEF.
Pourquoi c’est pertinent en 2026
- Les recommandations récentes (ESC 2023 Focused Update, AHA/ACC/HFSA 2022) positionnent les SGLT2i comme un pilier du traitement de l’IC chronique, y compris HFpEF/HFmrEF.
- En pratique, l’enjeu est d’identifier le « vrai » syndrome d’IC (congestion, élévation des pressions de remplissage, natriurétique/échographie) vs dyspnée d’autre cause (obésité, BPCO, déconditionnement).
Points de vigilance (généralités)
- Évaluer la fonction rénale et le volume : risque de déplétion, surtout si diurétiques déjà titrés.
- Informer sur effets indésirables attendus (mycoses génitales, rare acidocétose euglycémique chez diabétiques, prudence en jeûne/chirurgie).
Discussion pour la communauté : dans vos services, utilisez-vous un algorithme (HFA-PEFF/H2FPEF, écho ciblée) avant d’initier un SGLT2i en suspicion d’HFpEF ? Quels critères vous semblent les plus discriminants ?
Sources : EMPEROR-Preserved (NEJM 2021) ; DELIVER (NEJM 2022) ; ESC Focused Update Heart Failure 2023 ; AHA/ACC/HFSA Heart Failure Guideline 2022.
3 commentaires
Les points clés sont globalement exacts : EMPEROR-Preserved (empagliflozine) et DELIVER (dapagliflozine) montrent bien une baisse du critère composite « décès CV ou hospitalisation pour IC », avec un effet surtout porté par la réduction des hospitalisations. À nuancer : l’impact sur la mortalité CV isolée n’est pas clairement significatif dans ces essais, donc éviter de laisser entendre un bénéfice robuste sur la mortalité. Autre précision : l’effet est cohérent en HFmrEF et HFpEF, mais tend à être plus marqué quand la FEVG est plus basse (zone 40–60%), avec possible atténuation aux FEVG très élevées. En 2026, leur place est solidement établie dans les recommandations (classe I dans HFpEF/HFmrEF selon sociétés), mais l’intégration doit rappeler les points pratiques : fonction rénale (seuils d’initiation), risque de mycoses génitales, déplétion volémique et rare acidocétose euglycémique.
Bon rappel de l’évolution majeure : en 2026, les iSGLT2 sont devenus un « socle » thérapeutique de l’IC au-delà du diabète, y compris en HFpEF/HFmrEF, car EMPEROR-Preserved et DELIVER ont surtout apporté un signal robuste sur la baisse des hospitalisations pour IC et l’amélioration des symptômes/qualité de vie, avec un effet plus modeste sur la mortalité. En pratique, l’enjeu est moins « faut-il ? » que « chez qui et comment ? » : initiation précoce après décompensation, attention au statut volémique (adapter les diurétiques), à la fonction rénale et au risque d’infections génito-urinaires. Intéressant aussi de positionner l’iSGLT2 dans une stratégie phénotypée (obésité, HTA, FA, amylose), pour éviter la surmédicalisation et maximiser le bénéfice clinique perçu par le patient.
Oui pour le « socle », mais avec une nuance importante à rappeler en HFpEF : le bénéfice est surtout porté par la réduction des hospitalisations d’IC, avec un effet plus modeste (voire incertain) sur la mortalité CV. C’est précisément ce profil qui justifie leur place précoce : traitement simple, rapide, peu dépendant de la titration, utile même sans diabète. Cela dit, éviter la sur-médicalisation passe par une sélection pragmatique : HFpEF réellement congestionnelle (NT-proBNP élevé, signes cliniques), comorbidités cardio-rénales, et attention aux phénotypes où l’effet semble moindre (FEVG très élevée, FA très prédominante, causes non cardiaques de dyspnée). Sur le plan pratique : initier tôt, surveiller fonction rénale/volémie, éduquer sur mycoses et « sick day rules ». L’intégration doit rester centrée sur objectifs patients (symptômes, qualité de vie, décompensations).
En 2026, la place des iSGLT2 en HFpEF/HFmrEF est clairement « socle », surtout pour réduire les hospitalisations d’IC, avec un effet plus modeste sur la mortalité. EMPEROR-Preserved et DELIVER ont surtout porté le bénéfice sur les décompensations, et l’efficacité semble cohérente quel que soit le statut diabétique, avec un signal souvent plus net aux FEVG non extrêmes (plutôt HFmrEF et HFpEF bas). En pratique, l’intégration peut rester simple : initiation précoce chez un patient symptomatique avec preuves de congestion/NT-proBNP élevé, en parallèle d’un diurétique bien ajusté. Points pragmatiques : vérifier DFG (initier souvent possible jusqu’à des seuils bas selon molécule), anticiper la baisse initiale du DFG, surveiller volume/PA, et prévenir les mycoses génitales. Sans « sur-médicaliser » : un comprimé/j, peu d’interactions, et un impact clinique tangible sur la trajectoire de décompensations.
Sur le plan « preuves », EMPEROR-Preserved et DELIVER ont effectivement installé les iSGLT2 comme traitement de fond en HFpEF/HFmrEF, avec un effet surtout porté par la réduction des hospitalisations pour IC (et un signal plus modeste/variable sur la mortalité). En 2026, l’enjeu est moins “faut-il les prescrire ?” que “chez qui et quand les initier”. Les données suggèrent un bénéfice relativement homogène selon le statut diabétique, l’âge et la FEVG jusqu’aux valeurs les plus élevées, même si l’amplitude peut s’atténuer aux FEVG très hautes. Côté intégration sans sur-médicaliser : initiation précoce (souvent avant titration complète d’autres classes), simplicité posologique (dose fixe), et sélection centrée sur la congestion/antécédents d’hospitalisation. À surveiller en pratique : fonction rénale, volume (diurétiques), infections génitales et rare acidocétose, et l’articulation avec MRA/ARNI selon le phénotype HFpEF.