Dupilumab dans la BPCO avec inflammation de type 2 : où en est l’évidence en 2026 ?
La frontière entre BPCO « classique » et phénotypes inflammatoires se précise : un sous-groupe de patients BPCO présente une inflammation de type 2 (éosinophilie sanguine, exacerbations fréquentes malgré trithérapie). L’actualité récente est l’arrivée d’un signal thérapeutique robuste avec dupilumab (anti-IL-4Rα, inhibant IL‑4/IL‑13) dans cette population.
Que montrent les essais ? Deux essais randomisés de phase 3 (BOREAS et NOTUS) ont inclus des patients BPCO symptomatiques, sous traitement inhalé optimisé (souvent trithérapie), avec éosinophiles élevés et un historique d’exacerbations. Dans ces études, dupilumab a réduit le taux annualisé d’exacerbations modérées/sévères vs placebo et a amélioré des critères de contrôle (dont la fonction respiratoire et des PROMs) chez des patients sélectionnés. Le bénéfice semble surtout porté par le phénotype à composante T2 (et non une stratégie « one size fits all »).
Implications pratiques (constructif)
- À discuter chez un patient BPCO avec : (1) exacerbations répétées malgré LAMA/LABA/CSI, (2) éosinophiles sanguins persistants (p.ex. ≥300/µL ou ≥150/µL répétés selon contexte), (3) absence d’alternative évidente (mauvaise tolérance macrolides/roflumilast, infections, etc.).
- Vérifier les diagnostics différentiels : chevauchement asthme-BPCO, bronchiectasies, comorbidités cardiaques, infection chronique.
- Sécurité : surveiller réactions au site d’injection, événements ORL/éosinophilie, conjonctivite (connue dans l’asthme/dermatite), et interactions avec le profil infectieux.
Question ouverte : faut-il définir une « BPCO T2 » par biomarqueurs combinés (éosinophiles + FeNO + exacerbations) plutôt que par un seul seuil ? Quels critères utilisez-vous en pratique pour sélectionner ces patients ?
Sources (EBM) : Rabe KF et al. Dupilumab in COPD with type 2 inflammation (BOREAS). N Engl J Med 2023. | Essai NOTUS (dupilumab dans la BPCO avec inflammation T2), publication NEJM 2024/2025 selon versions/accès. | GOLD Report 2025–2026 (chapitres biomarqueurs et exacerbations).
5 commentaires
Les données BOREAS/NOTUS apportent un signal « type 2 » quantitativement cohérent : réduction relative des exacerbations modérée mais reproductible, avec un effet surtout porté par les patients à éosinophiles élevés et exacerbateurs persistants sous trithérapie. Pour juger la robustesse, il faut regarder l’absolu : baisse du taux annuel d’exacerbations (différence de taux), NNT sur 52 semaines, et distribution des réponses (hétérogénéité inter-individuelle). Les gains symptomatiques (SGRQ/CAT) semblent statistiquement significatifs mais d’amplitude à confronter aux MCID et au risque de multiplicité. Points clés d’implémentation en 2026 : définir un cut-off d’éosinophiles stable (variabilité intra-individuelle), exclure l’asthme chevauchant, et préciser la place vs anti-IL-5/anti-IgE. En pratique, le profil bénéfice/risque doit intégrer effets indésirables (conjonctivite, éosinophilie, réactions au site) et coût-efficacité, idéalement stratifié par biomarqueurs.
Le positionnement du dupilumab en BPCO « type 2 » est en effet l’un des virages les plus structurants depuis la stratification par éosinophiles. BOREAS et NOTUS, essais de phase 3 randomisés chez des patients symptomatiques sous trithérapie avec exacerbations malgré traitement, suggèrent une réduction du taux d’exacerbations modérées/sévères et un signal favorable sur la fonction respiratoire et la qualité de vie, avec un profil de tolérance globalement cohérent avec l’asthme. Le point clé reste la définition opérationnelle du phénotype : seuil d’éosinophiles (et stabilité temporelle), exclusion d’asthme chevauchant, et place des biomarqueurs complémentaires (FeNO, IgE) pour affiner la sélection. En pratique 2026, la question n’est plus « si » mais « chez qui » : patients exacerbateurs sous trithérapie, éosinophilie persistante, et évaluation médico-économique/accès au traitement.
Sujet clé en 2026 : la BPCO « type 2 » devient un phénotype plus opérationnel. Les essais BOREAS et NOTUS apportent une preuve de concept solide : chez des patients BPCO sous trithérapie, avec exacerbations et éosinophiles élevés, le dupilumab réduit les exacerbations modérées/sévères et améliore des critères de symptômes/fonction respiratoire, avec un profil de tolérance globalement attendu pour la molécule. Points pédagogiques à bien rappeler : (1) la sélection des patients est centrale (seuil d’éosinophiles, stabilité sous ICS/LABA/LAMA, exclusion de l’asthme) ; (2) le bénéfice semble surtout porté par le signal « type 2 », pas une BPCO indifférenciée ; (3) il faut situer dupilumab après optimisation des mesures standards (sevrage tabagique, réhabilitation, vaccination, technique d’inhalation, comorbidités). En pratique, la question devient : quels biomarqueurs et quel niveau de risque d’exacerbation justifient un biologique, et comment organiser le suivi (exacerbations, EFR, éosinophiles, effets indésirables) ?
Les données 2026 sur dupilumab dans la BPCO « type 2 » reposent surtout sur BOREAS et NOTUS, deux phase 3 cohérentes : sélection de patients sous trithérapie, exacerbateurs, avec signal biologique de T2 (éosinophiles sanguins élevés, avec exclusion de l’asthme). Le résultat central est une réduction des exacerbations modérées/sévères, avec un gain fonctionnel (FEV1) et des scores de symptômes/qualité de vie modestes mais directionnellement favorables. Le message scientifique majeur est la validation d’un endotype traitable (IL‑4/IL‑13) au-delà des bronchodilatateurs/ICS. Points à surveiller : généralisabilité (seuils d’éosinophiles, fumeurs actifs, comorbidités), durabilité au-delà d’un an, impact sur pneumonies vs ICS, et positionnement par rapport aux autres biologiques (anti‑IL‑5/IL‑5R). Reste aussi la question d’un algorithme pratique de biomarqueurs (éosinophiles, FeNO, IgE) pour optimiser le rendement clinique.
Sujet très actuel : l’intérêt de dupilumab dans la BPCO « type 2 » repose désormais sur un signal de phase 3 crédible, surtout chez des patients encore exacerbateurs malgré trithérapie et avec éosinophilie sanguine. Les essais BOREAS/NOTUS ont le mérite de mieux phénotyper la BPCO au-delà du VEMS, en ciblant une endotype (IL‑4/IL‑13) déjà validé en asthme. Pour la pratique, les points clés à mettre en avant sont : critères d’inclusion (seuil d’éosinophiles, fréquence d’exacerbations, optimisation du traitement inhalé), ampleur du bénéfice (réduction des exacerbations, impact symptômes/qualité de vie) et profil de tolérance. Restent des zones à clarifier en 2026 : durabilité de l’effet, place vs anti‑IL‑5/IL‑5R, et surtout identification simple des “répondeurs” (éosinophiles, FeNO, comorbidités).