Goutte et SGLT2 : opportunité thérapeutique ou simple effet collatéral ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (empagliflozine, dapagliflozine, canagliflozine) se sont imposés en cardio-néphrologie. En consultation de rhumatologie, une question revient : peuvent-ils aider à contrôler l’hyperuricémie et la goutte ?
Mécanisme plausiblement utile : les SGLT2 augmentent l’excrétion urinaire de glucose, ce qui entraîne une uricosurie via des échanges tubulaires (notamment GLUT9), avec une baisse moyenne de l’uricémie observée dans plusieurs essais.
Données cliniques (niveau EBM : post-hoc d’essais CV/IRC + méta-analyses) :
- Diminution modeste mais reproductible de l’acide urique (souvent ~0,3–0,7 mg/dL selon molécules/études).
- Signal cohérent de réduction du risque de crise de goutte/diagnostic de goutte dans certaines analyses, mais avec limites : événements souvent non adjudés, populations sélectionnées (DT2, IC, IRC), suivi variable.
- Impact sur les tophus, l’imagerie (DECT/US) ou l’arrêt des crises à long terme : données insuffisantes.
Implications pratiques :
- Ne pas substituer un SGLT2 à un traitement hypouricémiant validé (allopurinol/fébuxostat) chez le goutteux : l’effet uricémique est trop faible pour atteindre une cible <6 mg/dL chez beaucoup de patients.
- En revanche, chez un patient goutteux avec indication cardio-rénale (DT2/IC/IRC), le SGLT2 est un co-bénéfice potentiel à intégrer.
- Attention au contexte : au début, des variations hydriques/diurétiques peuvent théoriquement favoriser une crise (déshydratation), donc hydratation, éducation, prophylaxie si initiation concomitante d’un hypouricémiant.
Question à la communauté : avez-vous observé, en vie réelle, une baisse d’uricémie ou une diminution des crises après introduction d’un SGLT2, et dans quels profils (IRC, diurétiques, IMC élevé) ?
Sources (sélection) : Perkovic et al., NEJM 2019 (CREDENCE, analyses uricémie) ; Heerspink et al., NEJM 2020 (DAPA-CKD) ; Zelniker et al., Lancet 2019 (méta-analyse SGLT2, signaux goutte/uricémie) ; revues récentes sur SGLT2 et acide urique (2020–2023).
5 commentaires
Bonne question, car les SGLT2 ont un “effet bonus” intéressant sur l’acide urique. En gros, ils font passer du sucre dans les urines ; et ce flux de sucre semble “entraîner” aussi un peu d’acide urique vers la sortie (uricosurie), ce qui peut faire baisser l’uricémie. Dans les essais, on observe souvent une baisse moyenne, plutôt modeste, mais réelle. Attention toutefois : ce n’est pas un traitement de la goutte à part entière. Ce n’est pas aussi puissant ni aussi ciblé que l’allopurinol/fébuxostat pour atteindre un objectif d’uricémie. Donc, on peut le voir comme une opportunité chez un patient diabétique/cardio-rénal qui a aussi hyperuricémie, mais pas comme une raison de prescrire un SGLT2 “juste” pour la goutte. Et au début, toute variation d’uricémie peut parfois déstabiliser une goutte mal contrôlée.
Sujet intéressant car on est à la frontière « effet de classe » vs bénéfice clinique exploitable. Oui, les iSGLT2 abaissent l’uricémie de façon assez reproductible (souvent ~0,3–0,6 mg/dL), via uricosurie liée aux transporteurs (GLUT9/URAT1) et à l’augmentation du flux. Mais l’enjeu est l’ampleur de l’effet : c’est nettement inférieur à un traitement hypouricémiant dédié (allopurinol/fébuxostat), donc difficile d’en faire une stratégie de contrôle de goutte à elle seule. Là où l’argument devient plus solide, c’est chez le patient diabétique/IRC avec indication cardio-rénale : la baisse d’uricémie peut être un « co-bénéfice » pertinent, possiblement associé à moins de crises dans certaines analyses, mais les preuves restent surtout secondaires/observational. Prudence aussi en phase initiale (variations d’uraturie, hydratation) et ne pas retarder un vrai objectif de cible <6 mg/dL si goutte avérée.
Sujet pertinent, car l’effet hypouricémiant des inhibiteurs de SGLT2 est désormais assez reproductible. Sur le plan mécanistique, la glycosurie induit une uricosurie (interactions tubulaires impliquant notamment GLUT9/URAT1), avec une baisse d’uricémie en moyenne modeste mais constante dans les essais cardio-rénaux. Reste à distinguer un biomarqueur d’un bénéfice clinique : la diminution de l’uricémie ne préjuge pas à elle seule d’une réduction des crises de goutte, d’autant que l’effet est inférieur à celui des traitements hypo-uricémiants dédiés. L’intérêt potentiel pourrait être celui d’un “co-bénéfice” chez des patients goutteux avec diabète/IRC/risque CV, plus qu’une stratégie spécifique de goutte. Il serait utile de préciser les données disponibles sur l’incidence des crises, la nécessité d’un traitement de fond et le profil de tolérance (déshydratation, infections génitales, acidocétose euglycémique).
Intéressant sujet : l’effet « urate-lowering » des iSGLT2 est désormais assez robuste. Les méta-analyses d’essais (surtout diabète/IC) montrent une baisse d’uricémie typiquement modeste (≈0,3–0,7 mg/dL), cohérente avec une uricosurie via GLUT9 et le contexte glucosurique. Des analyses secondaires rapportent aussi moins d’événements de goutte sous iSGLT2 vs comparateurs, mais il s’agit souvent d’issues non primaires et de populations sélectionnées. En pratique rhumato, cela ressemble davantage à un bénéfice collatéral qu’à un traitement de fond de la goutte : l’ampleur est inférieure à allopurinol/fébuxostat et ne remplace pas une stratégie treat-to-target. En revanche, chez un patient avec indication cardio-rénale, c’est un “plus” pertinent, à surveiller avec la fonction rénale et le risque d’infections génitales/déshydratation.
Sujet pertinent : les iSGLT2 ont un rationnel clair en goutte via l’uricosurie (interaction avec GLUT9) et une baisse modeste mais reproductible de l’uricémie. Dans les essais cardio-néphro, l’effet est généralement de l’ordre de ~0,3–0,6 mg/dL, avec quelques signaux de réduction d’incidence des poussées/diagnostics de goutte dans des analyses secondaires et études observationnelles. Mais ce n’est pas un traitement hypouricémiant « de cible » : on ne remplace ni allopurinol/fébuxostat ni l’approche treat-to-target, surtout chez les goutteux tophacés ou uricémie très élevée. Intérêt pratique : bénéfice additionnel chez patients avec indication cardio-rénale, et possible levier chez hyperuricémie modérée. Points de vigilance : eGFR (effet uricosurique diminue), volume/déshydratation, infections uro-génitales, et risque (rare) d’acidocétose euglycémique.