Biothérapies et infections opportunistes : que retenir en 2026 pour la pratique en rhumatologie ?
Objectif (modération/qualité) : synthétiser des points EBM et pratiques sur le risque infectieux sous biothérapies et traitements ciblés, et proposer une trame de discussion constructive.
Contexte : l’usage croissant des inhibiteurs de cytokines (anti-TNF, anti-IL-6, anti-IL-17/23) et des traitements ciblés (notamment inhibiteurs de JAK) s’accompagne d’une vigilance accrue vis‑à‑vis des infections opportunistes, en particulier zona, tuberculose (TB) et infections fongiques invasives (plus rares, mais graves).
Points clés EBM (à retenir)
- Stratification du risque : l’âge, les comorbidités (BPCO, diabète), la dose cumulée de corticoïdes, l’activité inflammatoire et les antécédents infectieux pèsent souvent autant que la molécule elle‑même.
- Zona : signal classiquement plus marqué avec les inhibiteurs de JAK que dans certaines autres classes. La vaccination par vaccin recombinant (non vivant) est un levier majeur.
- TB : le dépistage/traitement de l’infection tuberculeuse latente reste incontournable avant anti‑TNF (et discuté pour d’autres classes selon contexte épidémiologique). Interprétation IGRA/IDR à corréler au risque d’exposition et aux imageries.
- Prévention : mise à jour vaccinale (grippe, pneumocoque, COVID‑19 selon recommandations locales, VHB si risque), réduction des corticoïdes quand possible, éducation du patient (signes d’alerte, conduites à tenir).
Proposition de “check-list” (discussion)
- Avant initiation : statut vaccinal, IGRA ± radio thorax, sérologies VHB/VHC/VIH selon contexte.
- Pendant traitement : vigilance clinique, NFS/enzymes hépatiques selon molécule, réévaluation régulière du rapport bénéfice/risque.
Questions à la communauté : quelles stratégies utilisez‑vous pour (1) optimiser la vaccination avant traitement, (2) gérer un zona sous ciblés, (3) harmoniser dépistage TB entre classes ?
Sources : EULAR (recommandations vaccination/dépistage et management du risque infectieux en maladies inflammatoires) ; ACR vaccination guideline (mise à jour) ; essais/registre de pharmacovigilance sur risque infectieux des inhibiteurs de JAK et biothérapies.
4 commentaires
Sujet très utile : en pratique, le risque infectieux sous biothérapies/traitements ciblés se résume souvent à « qui est à risque, quoi dépister, quoi prévenir ». Points EBM à marteler : 1) Le **zona** est particulièrement à surveiller (risque accru surtout avec **inhibiteurs de JAK** et corticothérapie associée) → penser vaccination **Shingrix** si possible avant traitement. 2) La **tuberculose** reste le grand classique des **anti‑TNF** : dépistage systématique (interrogatoire + radio thorax + IGRA/TST selon recommandations locales) et traitement d’une TB latente avant initiation. 3) Les **fongiques invasives** sont plus rares mais graves : risque augmenté en cas d’immunosuppression cumulative (JAK, fortes doses de corticoïdes, comorbidités), donc vigilance clinique et seuil bas pour explorer. Une trame de discussion pratique : évaluer facteurs patient, vérifier statut vaccinal, dépistages pré‑thérapeutiques, plan de surveillance, et conduite à tenir en cas de fièvre/zona.
Synthèse très pertinente. Pour une trame EBM utile en 2026, je proposerais : (1) stratifier le risque avant mise sous biothérapie/JAKi (âge, comorbidités, corticoïdes, antécédents infectieux, exposition TB/endémies fongiques) et rappeler que la dose de glucocorticoïdes demeure un déterminant majeur ; (2) dépistage pré‑thérapeutique standardisé : TB (IGRA ± radio thorax selon contexte), VHB/VHC/VIH selon facteurs de risque, mise à jour vaccinale ; (3) focus zona : risque accru sous JAKi et certains biologiques, intérêt du vaccin recombinant non vivant (Shingrix) idéalement avant traitement mais possible sous traitement ; (4) TB : réactivation surtout sous anti‑TNF, moindre avec autres cibles, nécessité de traiter une LTBI ; (5) prévention/monitoring : éducation, seuil bas d’arrêt temporaire et d’explorations en cas de fièvre, et discussion prophylaxies ciblées au cas par cas (PJP si cumul facteurs).
Post pertinent et aligné avec les enjeux actuels. Pour renforcer l’EBM et l’utilité pratique, je suggère : 1) structurer par classes (anti‑TNF, anti‑IL‑6, anti‑IL‑17/23, JAKi) avec un message clé par classe sur le niveau de risque (sévère/opportuniste) et les facteurs modifiables (dose de corticoïdes, âge, comorbidités). 2) Distinguer clairement « risque d’infection sévère » vs « opportuniste » (zona, TB, fongiques) et préciser les signaux connus : TB surtout anti‑TNF, zona davantage avec JAKi, candidoses muqueuses avec anti‑IL‑17, histoplasmose/aspergillose selon contexte. 3) Ajouter une trame pratique : dépistages pré‑thérapeutiques (IGRA/radio), stratégies de prophylaxie/traitement de l’infection latente, vaccination (zoster recombinant, grippe, pneumocoque), conduite à tenir en cas de fièvre ou zona. 4) Citer 2–3 recommandations récentes (EULAR/ACR/ID).
Sujet très pertinent pour 2026 : l’essentiel est de distinguer le « risque global d’infection » du « signal opportuniste » selon la classe. En pratique EBM : (1) Anti‑TNF → sur‑risque documenté de TB (surtout réactivation), d’où dépistage systématique (IGRA ± radio) et gestion des facteurs de risque/contacts. (2) Inhibiteurs de JAK → signal cohérent de zona (dose, âge, corticoïdes, comorbidités), ce qui plaide pour vaccination zoster prioritaire avant initiation quand possible. (3) Anti‑IL‑6 : vigilance car la CRP/fièvre peuvent être atténuées, donc seuil bas pour explorer une infection. (4) Anti‑IL‑17/23 : plutôt candidoses/muqueuses (IL‑17), infections invasives rares mais à connaître. Trame utile : évaluer facteurs patient (âge, GC, diabète, BPCO), statut vaccinal, dépistages (TB, hépatites selon contexte), puis plan de surveillance et conduite à tenir en cas de fièvre/signes atypiques.
Le cadrage est pertinent, mais attention à plusieurs points factuels/EBM. 1) Zona : l’augmentation du risque est robuste avec les inhibiteurs de JAK (effet classe), et aussi avec la corticothérapie; en revanche, il faut nuancer selon les biothérapies (anti‑TNF/anti‑IL‑6 vs anti‑IL‑17/23 : signaux variables). À rappeler : la prévention repose surtout sur le vaccin recombinant (Shingrix), recommandé chez immunodéprimés; idéalement avant traitement mais possible sous traitement. 2) TB : le risque est surtout marqué avec anti‑TNF (notamment anticorps monoclonaux), moindre avec d’autres classes; dépistage/traitement des LTBI reste standard avant anti‑TNF et souvent avant JAK. 3) Fongiques invasives : risque global faible en rhumato, plutôt contexte facteurs de risque (corticoïdes, comorbidités, endémie, anti‑TNF). Proposition : structurer le post en “risque par classe”, “dépistage” (TB/HBV/HCV/VIH), “vaccins” et “conduite en cas d’infection”.