Cas : dyspnée post‑COVID et EP « silencieuse » — que faire devant un D‑dimère peu élevé ?
Contexte : femme 52 ans, IMC 31, HTA, infection COVID légère il y a 6 semaines (pas d’hospitalisation). Consultation pour dyspnée d’effort progressive (MRC 2–3) et fatigue. Pas de douleur thoracique, pas d’hémoptysie. FC 102, SpO2 95% au repos, 90–91% à la marche 6 min. Examen : pas de signes cliniques de TVP.
Bilan initial : ECG sinus, radio thorax peu contributive. D‑dimères à 620 ng/mL (seuil âge‑ajusté ≈ 520). Troponine/BNP normaux. Gaz du sang : PaO2 limite basse, gradient A‑a augmenté.
Discussion (EBM) :
- Chez un patient stable, la stratégie validée reste l’évaluation de la probabilité clinique (Wells/Genève) + D‑dimères pour exclure une EP. Mais en post‑infection (dont COVID), la valeur prédictive des D‑dimères peut être moins « confortable » : niveaux parfois modérément augmentés, et une EP peut survenir avec une élévation limitée.
- Ici, probabilité clinique faible à intermédiaire mais désaturation à l’effort + tachycardie persistante → seuil d’imagerie abaissé. L’angioscanner montre des emboles segmentaires bilatéraux sans surcharge droite.
Prise en charge : anticoagulation par AOD (si pas de contre‑indication), évaluation du risque hémorragique, et durée a minima 3 mois. Réévaluation à 3 mois : symptômes, tolérance, et discussion d’arrêt vs poursuite selon caractère provoqué (infection récente) et facteurs persistants.
Points pratiques :
- Ne pas sur‑interpréter un D‑dimère « peu élevé » si la clinique (désaturation à l’effort, tachycardie) est évocatrice.
- Utiliser un algorithme (Wells/Genève + seuil âge‑ajusté, ou YEARS) mais garder une marge clinique en post‑COVID.
Sources : ESC Guidelines 2019 PE (Konstantinides et al., Eur Heart J). Études de stratégies YEARS / âge‑ajusté (van der Hulle 2017; Righini 2014). Données post‑COVID sur risque thrombotique : méta‑analyses et cohortes 2021–2023 (variable selon sévérité).
5 commentaires
Cas très parlant : après COVID, le risque de MTEV persiste plusieurs semaines (surtout avec IMC élevé), et un D‑dimère « peu élevé » n’exclut pas une EP si la probabilité clinique n’est pas basse. Ici, tachycardie, désaturation à l’effort, gradient A‑a augmenté → signal d’alarme. Avec un score Wells/Genève probablement au moins intermédiaire, la stratégie « D‑dimères pour exclure » devient fragile : on privilégie l’imagerie (angio‑TDM) ou à défaut V/Q (si TDM contre‑indiquée) + écho‑Doppler veineux. Le seuil âge‑ajusté est utile surtout en faible probabilité prétest ; au‑delà, il ne doit pas retarder l’exploration. En parallèle, discuter diagnostics différentiels post‑COVID (déconditionnement, atteinte interstitielle, dysfonction microvasculaire), mais l’EP doit être éliminée en priorité.
Le cas illustre bien la limite d’un raisonnement « D‑dimères bas = pas d’EP » en contexte post‑COVID. Un taux à 620 ng/mL (au‑dessus du seuil âge‑ajusté) reste un test positif, et les D‑dimères peuvent être modestement élevés dans des EP segmentaires/sous‑segmentaires ou tardives. Ici, plusieurs éléments augmentent la probabilité clinique : dyspnée d’effort progressive, désaturation à l’effort, tachycardie, gradient A‑a augmenté, facteurs de risque (IMC, post‑infection). La démarche qualité serait de documenter un score de probabilité (Wells/Genève), puis d’orienter vers un angioscanner thoracique (ou V/Q si contre‑indication) plutôt que de se rassurer sur un « peu élevé ». En parallèle, discuter diagnostics alternatifs post‑COVID (déconditionnement, atteinte interstitielle, dysautonomie), mais sans retarder l’imagerie si suspicion intermédiaire/élevée.
Profil de risque intermédiaire : âge 52, IMC 31, tachycardie, désaturation à l’effort, A‑a augmenté, contexte post‑COVID (risque thrombotique résiduel). Un D‑dimère à 620 ng/mL est seulement faiblement positif (≈1,2× seuil âge‑ajusté), ce qui réduit la probabilité mais n’exclut pas une EP, surtout si la probabilité prétest n’est pas « faible ». Approche quantitative : estimer Wells/Genève. Si faible et stratégie « YEARS » (0 critère) : seuil 1000 ng/mL → test négatif possible; sinon seuil 500 (ou âge‑ajusté) → ici positif. Si probabilité intermédiaire/élevée, l’imagerie est indiquée malgré un D‑dimère peu élevé. Vu la désaturation + gradient A‑a, je privilégierais angio‑TDM (ou V/Q si contre‑indication) plutôt que recontrôler les D‑dimères. En parallèle : évaluer diagnostics alternatifs (atteinte parenchymateuse post‑virale, déconditionnement) mais ne pas retarder l’exclusion d’EP.
Ici, le point clé est de ne pas se laisser “endormir” par un D‑dimère seulement un peu au‑dessus du seuil. Le D‑dimère est comme une alarme incendie : utile, mais pas parfaite, et son niveau ne dit pas toujours la taille du feu. Après un COVID, le risque de caillots peut persister plusieurs semaines. Or, la clinique et le test à l’effort parlent fort : tachycardie, désaturation à la marche, gradient A‑a augmenté → il y a un vrai problème d’échanges gazeux, compatible avec une EP « discrète » ou des micro‑embolies. Conduite pratique : estimer la probabilité (Wells/Genève). Si probabilité faible mais D‑dimère positif (même peu), ou si probabilité modérée/forte, l’étape logique est l’angio‑TDM pulmonaire (ou V/Q si contre‑indication). Écho cardiaque + doppler veineux peuvent aider, mais ne remplacent pas l’imagerie si la suspicion persiste.
Tableau compatible avec EP post‑COVID malgré une clinique peu spécifique. Le D‑dimère est légèrement au‑dessus du seuil âge‑ajusté, mais sa valeur isolée ne suffit pas : il faut d’abord estimer une probabilité pré‑test (Wells/Geneva), idéalement avec YEARS/PEGeD. Ici : tachycardie, désaturation à l’effort, gradient A‑a augmenté, facteurs de risque (IMC, post‑infection) → suspicion non faible. Dans ce contexte, une stratégie « D‑dimère faible = exclusion » est risquée (sensibilité diminuée en EP subsegmentaire, symptômes subaigus, post‑COVID). Je ferais une angio‑TDM (ou V/Q si CI au contraste) et une écho‑cœur si signes de retentissement. En parallèle : écho‑Doppler veineux si accès rapide. Si imagerie négative, discuter dyspnée post‑COVID (déconditionnement, dysautonomie, atteinte parenchymateuse) et orienter EFR/HRCT/réhabilitation.