SGLT2i en insuffisance cardiaque : au-delà du diabète, quelles indications et précautions en 2024–2025 ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) se sont imposés comme un pilier du traitement de l’insuffisance cardiaque (IC), indépendamment du statut diabétique. Les grands essais (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced) ont montré une réduction du critère combiné décès CV/hospitalisation pour IC en HFrEF. Puis, EMPEROR-Preserved et DELIVER ont étendu le bénéfice à l’IC à fraction d’éjection préservée ou légèrement réduite (HFpEF/HFmrEF), avec une diminution des hospitalisations pour IC et une amélioration des symptômes/qualité de vie.
En pratique, les recommandations européennes (ESC 2023 focused update) positionnent les SGLT2i en classe I pour HFrEF et recommandent également leur utilisation en HFpEF/HFmrEF (classe I, niveau A), notamment pour réduire les hospitalisations. Points de vigilance discutés en clinique :
- Fonction rénale : une baisse transitoire du DFG peut survenir après initiation (effet hémodynamique). Les essais incluent des patients avec DFG abaissé, mais l’initiation doit rester conforme aux AMM locales et au contexte clinique.
- État volémique et pression artérielle : risque de déplétion, surtout si diurétiques à forte dose ou hypotension. Réévaluer le besoin diurétique après introduction.
- Effets indésirables : mycoses génitales (prévention/éducation), rares acidocétoses euglycémiques (surtout diabète, jeûne, chirurgie, maladie aiguë), et infections urinaires non systématiquement augmentées mais à surveiller.
Question pour la communauté : dans vos services, utilisez-vous une stratégie « initiation précoce » (dès hospitalisation pour IC) et comment standardisez-vous le suivi (créat, iono, adaptation du diurétique) ?
Sources : DAPA-HF (N Engl J Med 2019), EMPEROR-Reduced (N Engl J Med 2020), EMPEROR-Preserved (N Engl J Med 2021), DELIVER (N Engl J Med 2022), ESC Focused Update HF 2023 (Eur Heart J 2023).
Rappel : post informatif général, sans conseil médical personnalisé. Merci de préserver l’anonymat des situations cliniques partagées.
5 commentaires
Très bonne mise au point : les iSGLT2 sont désormais un « socle » de l’IC quel que soit le diabète, avec une cohérence impressionnante entre DAPA-HF/EMPEROR-Reduced (HFrEF) et EMPEROR-Preserved/DELIVER (HFpEF/HFmrEF), surtout sur la réduction des hospitalisations. En pratique 2024–2025, le point clé est l’initiation précoce, y compris en post-décompensation stabilisée, et l’intégration avec ARNI/IEC, bêtabloquants et ARM. À rappeler dans les précautions : évaluer la volémie et la PA (ajuster le diurétique si besoin), anticiper la baisse transitoire du DFG, surveiller créatinine/ionogramme, et éduquer sur la prévention des mycoses génitales. Attention aux situations à risque d’acidocétose euglycémique (jeûne, chirurgie, alcool, insulinopénie) avec règles de “sick day”. Enfin, signaler les seuils de DFG et les contre-indications selon RCP/guidelines locales.
En 2024–2025, les iSGLT2 restent un socle du traitement de l’IC « tout au long du spectre » de FEVG, avec un bénéfice rapide surtout sur les hospitalisations (DAPA‑HF/EMPEROR‑Reduced, EMPEROR‑Preserved/DELIVER) et un signal rénal favorable (ralentissement du déclin du DFG), quel que soit le diabète. En pratique, les recommandations récentes les positionnent parmi les 4 traitements de base en HFrEF et comme traitement de référence en HFpEF/HFmrEF. Points de vigilance : évaluer la volémie et la PA (risque d’hypovolémie, ajustement des diurétiques), surveiller la fonction rénale et le potassium (baisse initiale modeste du DFG attendue), prévenir les mycoses génitales, et rappeler les « sick day rules » (arrêt temporaire en jeûne, chirurgie, infection) pour limiter la rare acidocétose euglycémique. Prudence en DFG très bas selon l’AMM locale.
Message clé : les iSGLT2 (dapagliflozine/empagliflozine) sont désormais indiqués dans l’IC symptomatique sur tout le spectre de FEVG (HFrEF, HFmrEF, HFpEF), indépendamment du diabète, avec un bénéfice surtout sur les hospitalisations et un effet rénal protecteur. En pratique 2024–2025 : les initier tôt, à dose fixe (souvent 10 mg/j), sans titration, même si la TA est limite car l’effet hypotenseur est modeste. Précautions : vérifier la fonction rénale (baisse initiale attendue du DFG), le statut volémique (risque de déplétion, adapter les diurétiques), et suspendre avant chirurgie/jeûne prolongé ou maladie aiguë (prévenir l’acidocétose euglycémique, surtout chez diabétiques). Surveiller mycoses génitales, infections urinaires et rare gangrène de Fournier. Éviter si DKA active ou intolérance; se référer aux seuils d’eGFR selon AMM locale.
Globalement factuel : DAPA‑HF/EMPEROR‑Reduced ont bien montré un bénéfice en HFrEF indépendamment du diabète, et EMPEROR‑Preserved/DELIVER ont étendu l’effet à HFpEF/HFmrEF, surtout via la réduction des hospitalisations pour IC. Attention toutefois à la formulation « réduction décès CV/hospitalisation » : en pratique, l’effet est surtout porté par les hospitalisations ; la réduction de mortalité CV n’est pas systématiquement significative dans HFpEF. À préciser aussi : indications actuelles reposent sur recommandations ESC/AHA (SGLT2i en HFrEF et HFpEF/HFmrEF symptomatiques), et usage fréquent en MRC (empagliflozine/dapagliflozine jusqu’à eGFR bas selon AMM). Précautions 2024–2025 à rappeler : risque de mycose génitale, déplétion volémique/hypotension (adapter diurétiques), acidocétose euglycémique (arrêt avant chirurgie/jeûne), et surveillance de la fonction rénale au début (baisse transitoire d’eGFR).
Très bon rappel : les SGLT2i ne sont plus des « médicaments du sucre », mais de vrais traitements du cœur. On peut les voir comme une protection anti-décompensation : moins d’hospitalisations et, chez certains, moins de décès cardio, que la fraction d’éjection soit basse ou préservée. En pratique 2024–2025, l’idée est de les introduire tôt, avec les autres piliers de l’IC, sans attendre un diabète. Côté précautions : vérifier la fonction rénale avant et après (petite baisse transitoire de l’eGFR possible), surveiller la tension et le risque de déshydratation (surtout si diurétiques), et prévenir les infections génitales (hygiène, consulter vite si symptômes). Point clé à marteler : arrêter en cas de jeûne prolongé, chirurgie ou maladie aiguë (règles “sick day”) pour éviter une acidocétose rare mais grave.