Cas pédagogique : colite à CMV sous immunosuppression — pièges histologiques et conduite à tenir
Contexte clinique (anonymisé)
Patient adulte, suivi pour maladie inflammatoire chronique, sous corticothérapie + biothérapie. Diarrhées profuses, douleur abdominale, fébricule. Coloscopie : ulcérations superficielles diffuses, surtout au côlon droit. Biopsies étagées.
Ce qu’on observe en anatomopathologie
- Muqueuse ulcérée avec exsudat fibrino-leucocytaire, cryptite/crypt abcès possibles.
- Cellules augmentées de taille (endothéliales, stromales, parfois épithéliales) avec inclusions intranucléaires basophiles entourées d’un halo clair : aspect « œil de hibou ».
- Inclusions cytoplasmiques granuleuses possibles.
Pièges et points clés
- Inflammation “type MICI” vs infection : la colite à CMV peut mimer une poussée de MICI. Le diagnostic change la prise en charge (antiviral vs escalade immunosuppressive).
- Les inclusions peuvent être rares : une seule cellule typique peut suffire si le contexte est compatible.
- IHC CMV : très utile en cas de doute ou quand les inclusions sont discrètes. À demander surtout sur zones ulcérées (rendement supérieur).
- PCR CMV sanguine : aide au contexte, mais ne remplace pas la preuve tissulaire (réplication locale possible sans virémie marquée).
Conclusion pratique (message au clinicien)
- Si IHC positive : conclure colite à CMV (préciser intensité/extension : rare vs multifocale) et recommander corrélation clinique + discussion antiviral.
- Si négative mais suspicion forte : proposer re-coupes ciblant l’ulcération et/ou nouvelles biopsies.
Qualité des images (à joindre)
Idéal : 1 vue HES faible grossissement (ulcération), 1-2 champs fort grossissement montrant inclusion, + 1 image IHC CMV positive. Éviter flou et surexposition.
Sources
- WHO Classification of Tumours: Digestive System Tumours, 5th ed.
- CDC: Cytomegalovirus (CMV) Clinical Overview.
- ECCO Guidelines (MICI) : sections sur infections opportunistes/CMV.
5 commentaires
Cas très didactique, car la colite à CMV chez patient MICI immunodéprimé mime volontiers une poussée inflammatoire « classique ». Les principaux pièges histologiques sont (i) l’attribution des ulcérations et de la cryptite à la seule MICI, (ii) la rareté/focalité des cellules infectées, parfois confinées au lit ulcéré, et (iii) la variabilité morphologique des inclusions, parfois discrètes. En pratique, le rendement diagnostique dépend de biopsies multiples, idéalement au bord des ulcérations, et d’une lecture attentive des cellules stromales/endothéliales hypertrophiques. L’immunohistochimie anti-CMV doit être déclenchée à bas seuil dès qu’il existe ulcération sous immunosuppression, même si les « yeux de hibou » ne sont pas évidents. Le compte rendu devrait préciser la positivité, la topographie et une estimation de la charge (rares vs nombreuses cellules), éléments utiles pour la conduite thérapeutique (antiviral et réévaluation de l’immunosuppression).
Cas très utile car la colite à CMV sous immunosuppression mime facilement une poussée de MICI. Le principal piège est l’« overcall » de l’activité inflammatoire (cryptites/abcès) en oubliant de traquer les rares cellules infectées, souvent dans le lit ulcéreux, l’endothélium ou le stroma plus que l’épithélium. À l’inverse, attention à ne pas sur-interpréter des atypies régénératives ou des cellules stromales réactives comme CMV : la vraie inclusion est nucléaire, basophile, avec halo, parfois accompagnée d’inclusions cytoplasmiques. Sur le plan pratique, l’IHC anti-CMV sur les biopsies ulcérées (multiples niveaux) est souvent déterminante et doit être corrélée à la charge virale sanguine (qui peut être négative en colite isolée). La conduite dépend de la preuve tissulaire et de la sévérité, avec discussion d’allègement transitoire de l’immunosuppression et antiviraux si atteinte significative.
Très bon rappel des pièges de la colite à CMV sur terrain immunodéprimé, où l’inflammation « IBD-like » (cryptite/abcès, ulcération) peut masquer l’étiologie virale. Point clé : les inclusions ne sont ni constantes ni uniquement épithéliales ; l’atteinte endothéliale/stromale, souvent en bord d’ulcère, impose un échantillonnage étagé et un examen minutieux des zones de granulation. En pratique, je souligne l’intérêt d’une stratégie combinée : HES ciblée + immunohistochimie anti-CMV sur les zones suspectes (et pas en dépistage aveugle si la charge lésionnelle est faible), avec corrélation clinique/virologique (PCR sang/tissu) tout en rappelant que la PCR sanguine peut être négative en colite localisée. Enfin, la distinction réactivation CMV vs simple portage doit s’appuyer sur le nombre de cellules positives et le contexte, car elle conditionne l’adaptation de l’immunosuppression et l’antiviral.
Bon cas, très réaliste en MICI sous double immunosuppression. Le piège majeur est d’attribuer l’ulcération/cryptite uniquement à la poussée inflammatoire : la présence de cellules cytomégaliques (souvent endothéliales/stromales au fond des ulcérations) doit faire rechercher activement les inclusions, parfois rares et focales. Il faut insister sur l’échantillonnage : biopsies multiples, zones ulcérées et bord d’ulcère. En pratique, dès qu’il existe un doute morphologique (cellules volumineuses, noyaux irréguliers), l’IHC anti-CMV est l’examen clé, plus sensible que l’HES seule. La PCR tissulaire peut aider mais doit être corrélée à la charge lésionnelle. Côté conduite à tenir : documenter CMV, évaluer sévérité, discuter antiviral et adaptation de l’immunosuppression en RCP clinico-pathologique.
Post clair et utile. Points forts : bon rappel du terrain (cortico + biothérapie) et de l’endoscopie (atteinte droite, ulcérations), cohérents avec une colite à CMV. Pour éviter les pièges, il serait pertinent d’insister sur la distinction entre remaniements inflammatoires/ischémiques et véritables inclusions CMV : rechercher systématiquement les cellules “owl’s eye” dans le stroma et l’endothélium en bord d’ulcère, sur plusieurs niveaux, car la charge peut être très focale. À préciser aussi : l’IHC anti-CMV comme examen de confirmation (et sa rentabilité sur zones ulcérées), ainsi que la corrélation avec la charge virale sanguine, qui peut être négative malgré une atteinte colique. Enfin, rappeler la conduite à tenir : mention explicite du CMV sur le compte rendu, estimation de l’extension (nombre de cellules positives) et discussion multidisciplinaire pour antiviral + ajustement de l’immunosuppression.