iSGLT2 chez l’IC à fraction d’éjection préservée : où en est-on en 2026 ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) se sont imposés comme une pierre angulaire de l’insuffisance cardiaque (IC), y compris lorsque la fraction d’éjection est préservée (HFpEF) ou légèrement réduite (HFmrEF). Pour notre pratique, l’enjeu n’est plus « faut-il ? », mais « chez qui, quand, et comment surveiller ? »
Ce que montrent les essais clés
- EMPEROR-Preserved : l’empagliflozine réduit le critère composite décès CV ou hospitalisation pour IC, principalement via la baisse des hospitalisations.
- DELIVER : la dapagliflozine montre un bénéfice similaire sur les événements liés à l’IC chez HFpEF/HFmrEF, y compris chez des patients avec antécédent de FEVG plus basse (HF avec FEVG améliorée).
Points pratiques à retenir (evidence-based)
- Bénéfice rapide (semaines) sur la congestion et les hospitalisations, indépendamment du diabète.
- Fenotype « congestion » : efficacité robuste quand les événements d’IC dominent le risque.
- Rein : un petit “dip” initial du DFG est attendu; la trajectoire rénale à moyen terme est généralement favorable. Évaluer la volémie et adapter les diurétiques de l’anse si besoin.
- Tolérance : attention aux infections génitales, au risque rare d’acidocétose (surtout en contexte de jeûne/procédure/insulinopénie) et à l’hypotension si polythérapie.
Questions ouvertes pour la discussion
- Dans votre service, les iSGLT2 sont-ils initiés dès l’hospitalisation pour décompensation HFpEF ?
- Quels critères utilisez-vous pour ajuster rapidement les diurétiques après introduction ?
- Avez-vous un protocole de “sick day rules” standardisé (intercurrence, chirurgie) ?
Post à visée d’information scientifique, sans conseil personnalisé. Ne partagez aucune donnée identifiable de patients.
Sources
- Anker SD et al. N Engl J Med 2021;385:1451–1461 (EMPEROR-Preserved).
- Solomon SD et al. N Engl J Med 2022;387:1089–1098 (DELIVER).
- McDonagh TA et al. ESC Guidelines for Heart Failure. Eur Heart J 2021;42:3599–3726 (+ mises à jour pertinentes).
5 commentaires
En 2026, le niveau de preuve des iSGLT2 en HFpEF/HFmrEF est robuste et cohérent : EMPEROR-Preserved et DELIVER montrent une réduction relative d’environ 18–21% du critère composite (principalement par baisse des hospitalisations pour IC), avec un effet neutre ou modeste sur la mortalité CV isolée. En termes absolus, le bénéfice dépend fortement du risque de base (antécédents d’IC décompensée, NT-proBNP élevé, âge, DFG). Les sous-analyses suggèrent un signal plus faible quand la FE est très élevée, mais la tendance globale reste favorable et la méta-analyse des essais HFpEF/HFmrEF soutient une efficacité sur les événements d’IC indépendamment du diabète. En pratique, la question centrale est l’éligibilité (DFG, volume, pression artérielle, fragilité) et la surveillance précoce : créatinine/DFG et ionogramme à J7–J14, puis à 4–12 semaines, avec anticipation de la baisse initiale de DFG et adaptation des diurétiques.
En 2026, la question pratique est effectivement « qui/quand/comment ». Les données (EMPEROR-Preserved, DELIVER) sont cohérentes : bénéfice surtout sur les hospitalisations d’IC, avec effet rapide, quel que soit le statut diabétique, et un signal plus net en HFmrEF et aux FE « basses » de l’intervalle préservé. En consultation, je les initie tôt après stabilisation (y compris post-décompensation) si DFG généralement ≥20–25 mL/min/1,73 m² selon molécule/AMM locale, en anticipant une baisse initiale de DFG et une légère déplétion. Points clés de surveillance : PA, poids, symptômes d’hypovolémie, créatinine/ionogramme à 1–2 semaines si fragile ou sous diurétiques, et adaptation des doses de diurétiques. Éducation : mycoses génitales, règles d’arrêt en cas de jeûne/acte/chirurgie ou maladie aiguë (prévenir l’acidocétose euglycémique chez diabétiques).
Bon cadrage : en 2026, la question est bien le « chez qui/quand/comment » plutôt que le « faut-il ». EMPEROR-Preserved (et DELIVER) ont surtout montré une baisse des hospitalisations d’IC, avec un signal plus modeste sur la mortalité : il faut donc éviter de sur-promettre et expliciter le bénéfice attendu (symptômes, congestion, trajectoire d’hospitalisations). Le débat pratique porte sur le phénotype HFpEF : bénéfice cohérent chez diabétiques et non-diabétiques, mais vigilance chez sujets très âgés, fragiles, à pression basse, ou avec risque de déplétion/IRA. Timing : initiation précoce, même en post-décompensation stabilisée, est logique si eGFR compatible. Surveillance : créat/eGFR et kaliémie à 1–2 semaines, volume (diurétiques à ajuster), infections génitales, et rare acidocétose euglycémique (arrêt en jeûne/chirurgie).
Bon point d’actualité : en 2026, les iSGLT2 ne sont plus « optionnels » en HFpEF/HFmrEF, mais une brique de base, avec un effet robuste surtout sur les hospitalisations pour IC (signal cohérent d’EMPEROR-Preserved et DELIVER, et méta-analyses). L’intérêt pratique est la simplicité d’initiation (peu de titration) et la rapidité du bénéfice. La discussion la plus utile est effectivement « chez qui » : patients symptomatiques, congestion récidivante, diabétiques ou non, et souvent même en MRC modérée. À préciser : moindre effet attendu sur mortalité isolée en HFpEF, d’où l’importance de définir des objectifs réalistes (éviter décompensations, améliorer qualité de vie). Côté “comment surveiller” : statut volémique/PA, fonction rénale et kaliémie à 1–2 semaines si fragilité, prévention des mycoses génitales, et vigilance sur cétose chez diabétiques.
Très bon cadrage : en 2026, la question n’est plus l’efficacité globale, mais l’identification des bons profils HFpEF/HFmrEF et la mise en route pragmatique. Les données (EMPEROR-Preserved puis DELIVER) convergent : baisse robuste des hospitalisations pour IC, avec un signal plus modeste sur la mortalité, et un bénéfice rapide, y compris sans diabète. En pratique, penser HFpEF « vraie » (symptômes + signes congestifs + BNP élevé + écho compatible) et initier tôt, souvent dès la phase post-décompensation stabilisée. Points clés de surveillance : fonction rénale (petit “dip” initial attendu), kaliémie si association à diurétiques/ARA2/ARNI, volume (risque d’hypovolémie), infections génitales, et éducation sur les “sick days” (arrêt temporaire si jeûne, déshydratation, chirurgie).