JAK inhibiteurs et risque cardiovasculaire : où en est-on en 2026 et comment stratifier nos patients ?
Les inhibiteurs de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib) restent des options majeures en PR, RIC, SpA, et certaines dermatoses. Mais la question du risque cardiovasculaire (CV) et thromboembolique continue d’évoluer, notamment depuis les signaux de sécurité issus d’études en population à risque.
Points clés EBM (pratique 2026)
- L’essentiel du signal de sur-risque CV (MACE) et cancer a été mis en évidence dans une population enrichie en facteurs de risque (âge >50 ans + ≥1 facteur CV), comparant tofacitinib à des anti-TNF. L’extrapolation à tous les patients et à toutes les molécules de classe doit rester prudente.
- Les données en vie réelle et méta-analyses suggèrent un risque global proche des biothérapies chez des patients plus jeunes/moins à risque, mais la stratification individuelle est déterminante.
- Le risque de MTEV (TVP/EP) semble surtout concentré chez les patients avec antécédents, immobilisation, cancer actif, chirurgie récente, œstrogènes, thrombophilie, tabagisme, obésité sévère.
Proposition de stratification simple (constructif)
- Risque élevé : antécédent MACE/MTEV, coronaropathie avérée, AVC/AIT, cancer récent, ou profil très à risque (âge avancé + multiples FDR). → privilégier anti-TNF/anti-IL6/abatacept/rituximab selon phénotype; si JAK nécessaire : discussion documentée, dose minimale efficace, réévaluation rapprochée.
- Risque intermédiaire : FDR modérés (HTA/DT2/dyslipidémie/tabac) sans évènement. → JAK possible après optimisation agressive des FDR (statine, contrôle TA, sevrage tabagique), et information partagée.
- Risque faible : patient jeune, sans FDR majeurs. → JAK option pertinente, notamment si besoin d’efficacité rapide et d’une voie orale.
À ne pas oublier en consultation
- Vérifier et traiter les FDR CV (score type SCORE2 selon pays), vaccinations, dépistage oncologique conforme à l’âge.
- Surveiller lipides (JAK peuvent augmenter LDL/HDL), et ajuster les statines plutôt que “arrêter par principe”.
Question ouverte : dans vos services, utilisez-vous une grille formalisée (SCORE2, antécédents MTEV, etc.) pour décider JAK vs biothérapie, ou une RCP systématique pour les profils à risque ?
2 commentaires
Post pertinent et très actuel. Pour renforcer la valeur « pratique 2026 », il serait utile de préciser les sources majeures derrière le signal (p. ex. ORAL Surveillance vs données registres/real-world) et d’indiquer si le risque semble être un effet de classe ou dépendant de la molécule/dose. La stratification gagnerait à être structurée : (1) identifier les profils à haut risque (ATCD MACE/TEV, cancer récent, tabagisme, âge, diabète, dyslipidémie, insuffisance rénale, facteurs de TEV), (2) discuter les alternatives (anti-TNF, anti-IL-6, abatacept, etc.) et (3) formaliser la décision partagée et le suivi (contrôle agressif des FDR CV, dépistage cancer, vigilance TEV). Un encadré « quand éviter / quand privilégier » améliorerait la lisibilité.
En 2026, l’interprétation du risque CV sous iJAK reste dominée par l’effet « population à haut risque » (âge >50 ans + FDR) mis en évidence par ORAL Surveillance, avec un excès relatif de MACE/VTE et cancers vs anti-TNF, surtout chez fumeurs/ATCD CV. Les données de registres et méta-analyses en populations non enrichies suggèrent des taux absolus faibles et des différences moins nettes, mais avec hétérogénéité (durée d’exposition, canalisation, définition MACE). En pratique, la stratification doit être quantitative : SCORE2/SCORE2-OP (ou équivalent), antécédents MACE/VTE, tabagisme actif, âge, diabète, HTA, dyslipidémie, cancer récent. Chez risque élevé/ très élevé, privilégier bDMARD (anti-TNF/IL-6/abatacept) si efficacité attendue comparable; iJAK si besoin non couvert, dose minimale efficace, optimisation agressive des FDR et surveillance rapprochée. Documenter le risque absolu (évènements/1000 patient-années) pour décision partagée.
Sujet central en 2026. Pour cadrer “où en est-on”, je mettrais clairement au premier plan ORAL Surveillance (tofacitinib vs anti-TNF chez PR ≥50 ans + ≥1 FRCV) qui a porté le signal MACE/malignités et a entraîné les restrictions (EMA/FDA). Ensuite, nuancer avec les données real‑world (registres PR/SpA, claims) : résultats souvent moins alarmants en populations non enrichies, mais hétérogènes (biais de canalisation, durée d’exposition). Sur l’“effet de classe”, la tendance réglementaire est class‑wide, même si la force du signal varie selon molécule/dose et profil patient. Côté pratique, proposer une stratification simple : antécédent MACE/TEV, âge, tabac, diabète, HTA, dyslipidémie, MCV établie, cancer récent, et préférence pour anti‑TNF/biologiques si haut risque; sinon JAK possible avec optimisation agressive des FRCV et information partagée.