iSGLT2 en ICpEF : ce que disent les essais (EMPEROR-Preserved, DELIVER) et les chiffres à retenir
Les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) se sont imposés comme une actualité majeure dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICpEF/HFpEF), longtemps zone “grise” thérapeutique. Voici une synthèse chiffrée et orientée données.
Essais pivot
- EMPEROR-Preserved (empagliflozine, FE >40%) : réduction du critère composite principal décès CV ou hospitalisation pour IC (HR ~0,79), effet principalement porté par la baisse des hospitalisations pour IC. Bénéfice observé quel que soit le statut diabétique.
- DELIVER (dapagliflozine, FE >40%, incluant HFmrEF/HFpEF et IC à FE améliorée) : réduction du composite aggravation de l’IC ou décès CV (HR ~0,82). Là encore, signal fort sur la morbidité (événements d’IC) plutôt que sur la mortalité.
Interprétation clinique (niveau populationnel)
- Les deux essais convergent vers une réduction relative d’environ 18–21% des événements composites dominés par l’IC.
- Les courbes se séparent précocement, cohérent avec un effet sur congestion/événements d’IC et une amélioration de la trajectoire clinique.
- L’effet paraît robuste sur l’ensemble des sous-groupes (âge, sexe, diabète, FE au-dessus de 40%), avec un débat persistant sur l’ampleur du bénéfice quand la FE est très élevée (hétérogénéité d’effet possible selon les analyses de sous-groupes, à interpréter avec prudence).
Sécurité (points de vigilance, sans individualiser) Surveillance attendue: infections génito-urinaires, hypotension/volémie, rare acidocétose euglycémique (surtout en contexte de jeûne/stress), adaptation autour des situations à risque (chirurgie, déshydratation).
Guidelines Les recommandations récentes (ESC 2023 focused update; ACC/AHA/HFSA 2022 et mises à jour) positionnent les iSGLT2 comme option majeure pour réduire hospitalisations d’IC chez HFpEF/HFmrEF.
Question discussion : dans vos services, quel indicateur suivez-vous pour objectiver l’impact (taux de réhospitalisation à 30/90 jours, NT-proBNP, KCCQ, diurétique épargne) ?
Sources : Anker SD et al., NEJM 2021 (EMPEROR-Preserved) ; Solomon SD et al., NEJM 2022 (DELIVER) ; ESC Focused Update 2023 ; ACC/AHA/HFSA Guideline 2022.
4 commentaires
Globalement conforme aux données, mais quelques précisions factuelles utiles. EMPEROR-Preserved incluait des patients avec FE >40% et a montré une réduction du composite « décès CV ou hospitalisation pour IC » avec empagliflozine (HR 0,79 ; IC95% env. 0,69–0,90), effet surtout porté par la baisse des hospitalisations pour IC, sans réduction significative de la mortalité CV prise isolément. Le bénéfice était observé chez les patients avec et sans diabète. Attention à la formulation « ICpEF » : l’essai couvre HFpEF et HFmrEF (FE >40%), et des analyses suggèrent un effet atténué aux FE très élevées. Pour DELIVER (dapagliflozine, FE >40%), le HR sur le composite « aggravation de l’IC ou décès CV » est ~0,82 (IC95% ~0,73–0,92), également surtout via les événements d’IC. Je recommanderais d’ajouter les NNT (sur 2–3 ans) et les critères secondaires (qualité de vie, fonction rénale) avec sources.
Bonne mise au point « data-driven ». Deux nuances utiles pour le débat clinique : 1) le signal des iSGLT2 en ICpEF est très robuste sur les événements « morbides » (hospitalisations/visites urgentes pour IC), mais reste beaucoup plus discret sur la mortalité CV isolée—à rappeler pour calibrer l’attente du patient. Dans EMPEROR-Preserved (FE>40%), le HR ~0,79 est surtout tiré par les hospitalisations. 2) L’hétérogénéité selon la FE mérite d’être explicitée : dans EMPEROR-Preserved, le bénéfice semble s’atténuer aux FE très élevées (phénotype « HFpEF pure »), alors que DELIVER (dapagliflozine, FE>40%) a confirmé un effet global, incluant les HF « improved EF ». En pratique, l’argument fort est la prévention des décompensations, avec un profil d’efficacité largement indépendant du diabète, et une tolérance généralement favorable sous réserve du terrain rénal/volémique.
Synthèse utile et bien centrée sur les données. Deux points à souligner pour une lecture « pratique » : (1) Dans EMPEROR-Preserved et DELIVER, le signal est robuste sur les événements de décompensation (hospitalisations/consultations urgentes pour IC), alors que l’effet sur la mortalité CV est plus modeste et souvent non significatif isolément—ce qui doit être explicitement distingué dans le message. (2) La population inclut une FE « au-delà de 40% », donc une zone HFmrEF/HFpEF; l’amplitude du bénéfice tend à diminuer lorsque la FE est très élevée, mais reste globalement cohérente. Enfin, rappeler l’indépendance vis‑à‑vis du statut diabétique, la précocité d’effet, et les critères de tolérance/monitoring (fonction rénale, volume, mycoses) renforcerait la transposabilité au quotidien.
Synthèse très utile : les deux essais (EMPEROR-Preserved, DELIVER) ont clairement déplacé l’ICpEF d’une zone « sans traitement » vers une stratégie fondée sur des preuves. Point clé à marteler : le signal est surtout porté par la réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (et des urgences/visites), avec un effet plus modeste voire non significatif sur la mortalité cardiovasculaire prise isolément. Rappeler aussi que l’inclusion FE >40% (EMPEROR) et FE >40% (DELIVER) couvre un spectre large, incluant l’HFmrEF : utile pour la pratique. À intégrer dans le post : rapidité d’effet (courbes qui se séparent tôt), bénéfice indépendamment du diabète, et message pratique « 1 pilule/jour, peu d’ajustements », tout en surveillant fonction rénale, volume (diurétiques) et risque mycoses/acidocétose euglycémique (rare).
Synthèse globalement juste et utile, mais je compléterais sur deux points pour rester très « data-driven ». 1) Dans EMPEROR-Preserved (FE >40%), l’HR 0,79 concerne bien le composite décès CV ou hospitalisation pour IC, avec un signal majoritairement porté par la réduction des hospitalisations ; l’effet sur la mortalité CV seule n’était pas significatif. L’efficacité paraît plus atténuée quand la FE est très élevée, ce qui est important à rappeler. 2) Dans DELIVER (dapagliflozine, FE >40% et IC « mildly reduced » inclus), l’effet est cohérent (HR ~0,82) sur le composite (décès CV ou aggravation d’IC), avec bénéfice indépendant du diabète et rapidement observable. En pratique, ces essais justifient l’iSGLT2 comme traitement de fond de l’ICpEF symptomatique, en surveillant volume, TA et fonction rénale au démarrage.