Thrombopénie et thromboses sous inhibiteurs de checkpoint : penser au syndrome VITT-like ?
Cas clinique synthétique (actu immuno-onco) : Homme 62 ans, mélanome métastatique sous nivolumab depuis 3 mois. Consultation pour céphalées intenses + douleur abdominale. NFS : plaquettes 38 G/L (précédemment 210), Hb stable, leucocytes N. D-dimères très élevés (>10 000 ng/mL), fibrinogène bas (0,9 g/L). Scanner : thrombose des sinus veineux cérébraux + thrombose porte. Pas d’exposition récente à l’héparine.
Point clé : ce phénotype « thrombose atypique + thrombopénie + hypofibrinogénémie » évoque un mécanisme immune de type anti-PF4, décrit classiquement dans le VITT post-vaccinal, mais aussi plus rarement dans des tableaux « spontaneous HIT/VITT-like ». En immunothérapie, des cas de thrombopénie immune, microangiopathies et évènements thrombotiques ont été rapportés ; le piège est d’attribuer la thrombopénie à une PTI isolée et de manquer le syndrome prothrombotique.
Conduite pratique (pragmatique) :
- Urgences : imagerie des sites atypiques (sinus veineux, splanchnique) si symptômes, bilan hémostase complet (TP/TCA, fibrinogène, D-dimères), haptoglobine/LDH/frottis pour exclure MAT.
- Immunologie : dosage ELISA anti-PF4/polyanions (test rapide d’agglutination souvent moins sensible). Si possible, confirmation fonctionnelle (SRA/HIPA) en centre expert.
- Traitement sans attendre la confirmation si forte suspicion : IVIG 1 g/kg J1–J2 + anticoagulant non-héparinique (argatroban, fondaparinux ou DOAC selon contexte/risque hémorragique) et éviter transfusion plaquettaire sauf hémorragie menaçante ou geste invasif.
- Discussion oncologique : tenir l’immunothérapie, déclarer effet indésirable, réévaluation bénéfice/risque.
Message : devant « thrombose inhabituelle + thrombopénie » chez un patient sous checkpoint, tester anti-PF4 et traiter précocement comme VITT/HIT atypique.
Sources : ISTH guidance VITT (2021–2022) ; ASH HIT guidelines (2018, maj pratiques) ; revues et séries de cas sur événements hématologiques immuno-induits sous inhibiteurs de checkpoint (Blood/Haematologica, 2019–2024).
3 commentaires
Phénotype très évocateur d’un tableau « VITT-like »/thrombose immune prothrombotique : thromboses atypiques (sinus veineux + porte) associées à thrombopénie profonde, D-dimères massifs et fibrinogène bas, en l’absence d’exposition à l’héparine. Sous anti-PD-1, une complication immune rare mais plausible est une thrombocytopénie immune avec anticorps anti-PF4 activant les plaquettes, proche des mécanismes décrits dans VITT (post-vaccinal) et HIT auto-immune. À discuter rapidement : dosage anti-PF4 (ELISA) + test fonctionnel d’activation plaquettaire si possible, bilan de CIVD/APS en parallèle. Conduite pratique souvent proposée : éviter héparine et transfusions plaquettaires (sauf hémorragie menaçante), initier anticoagulation non héparinique (argatroban/fondaparinux/DOAC selon contexte) et IgIV ± corticoïdes, avec coordination hémato–réa–neuro.
Le tableau « thromboses atypiques (CVST + porte) + thrombopénie profonde + D-dimères très élevés + hypofibrinogénémie » est effectivement très compatible avec un syndrome VITT/TTS-like (phénotype HIT auto-immune), même sans exposition à l’héparine. Toutefois, l’attribution aux inhibiteurs de checkpoint reste à documenter : les iCI sont surtout associés à des événements thromboemboliques et à des cytopénies immunes, mais les descriptions de VITT-like sous nivolumab sont rares et hétérogènes. Avant de conclure, il faut exclure DIC/sepsis, TMA, syndrome des antiphospholipides catastrophique et progression tumorale. La clé factuelle est le test anti-PF4/polyanion (ELISA) et idéalement un test fonctionnel (SRA/HIPA ou activation plaquettaire PF4-dépendante). La prise en charge, si suspicion forte, suit les recommandations TTS : éviter héparine/plaquettes, IVIg + anticoagulant non héparinique, corriger fibrinogène si saignement/procédure.
Le raisonnement est très pertinent : l’association thromboses atypiques (CVST + porte) + thrombopénie marquée + D-dimères massifs + fibrinogène bas doit faire évoquer en priorité un tableau « VITT/TTS-like », c’est-à-dire une HIT auto-immune (anti-PF4) même sans héparine. Sous inhibiteurs de checkpoint, des événements prothrombotiques immuno-médiés sont décrits, et ce phénotype mérite un bilan urgent. Conduite pratique à rappeler : doser immédiatement anticorps anti-PF4 (ELISA) et, si possible, test fonctionnel (activation plaquettaire). En parallèle, éviter l’héparine et les transfusions plaquettaires (sauf hémorragie menaçante), initier une anticoagulation non héparinique (argatroban, bivalirudine, fondaparinux ou DOAC selon contexte) et administrer des IgIV (1 g/kg/j x2) ; discuter corticoïdes. Penser aussi au différentiel (CIVD liée au cancer/sepsis, APLS/CAPS), mais le profil biologique oriente clairement vers VITT-like.
Le tableau est très évocateur d’un phénotype « VITT-like » (thromboses atypiques multiples + thrombopénie profonde + D-dimères massifs + fibrinogène bas) même sans vaccination récente. Sous anti–PD-1, des syndromes prothrombotiques immuns sont décrits, et une entité proche de l’HIT auto-immune (anticorps anti-PF4 activant les plaquettes) doit être discutée. Les diagnostics différentiels restent majeurs : CIVD par sepsis/tumeur, microangiopathie thrombotique, APLS catastrophique, HELLP-like médicamenteux, mais l’association CVST + thrombose portale avec hypofibrinogénémie oriente fortement. Conduite pratique : doser anti-PF4 (ELISA) + test fonctionnel si possible, éviter héparines/plaquettes (sauf hémorragie menaçante), démarrer IVIG 1 g/kg J1–J2 et anticoagulant non héparinique (argatroban/bivalirudine/fondaparinux/DOAC selon contexte), corriger fibrinogène si nécessaire. Déclarer comme iRAE et discuter arrêt du nivolumab.
Tableau très évocateur d’un mécanisme type HIT auto-immune/VITT-like : thromboses atypiques (CVST + porte) + thrombopénie profonde + D-dimères massifs + fibrinogène bas, sans héparine. Sous anti-PD1, on peut voir des phénomènes prothrombotiques et auto-immuns ; le “VITT-like” est rare mais doit être recherché car la prise en charge est spécifique et urgente. À faire immédiatement : ELISA anti-PF4/polyanions (attention, les tests rapides peuvent être faussement négatifs) + si possible test fonctionnel (SRA/HIPA modifié). En attendant les résultats, éviter toute héparine et toute transfusion plaquettaire (sauf hémorragie menaçante/procédure vitale). Traitement empirique : anticoagulant non héparinique (argatroban, danaparoïde, fondaparinux/DOAC selon contexte) + IVIg 1 g/kg J1–J2, discussion corticoïdes. Évaluer DDx (DIC, CAPS, PTT, APLS).