Thromboses liées au cancer : où en est l’intérêt des AOD en 2025 ? (point de veille pratique)
La MTEV associée au cancer reste une cause majeure de morbi‑mortalité, avec un équilibre délicat entre prévention des récidives et risque hémorragique. Depuis quelques années, les AOD (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) se sont imposés comme alternative aux HBPM chez certains patients, mais la sélection est cruciale.
Ce que dit l’EBM (synthèse)
- Les essais randomisés (Hokusai VTE Cancer, SELECT‑D, ADAM VTE, CARAVAGGIO) montrent globalement une efficacité au moins comparable des AOD vs dalteparine sur les récidives de MTEV, avec un signal hémorragique digestif plus marqué dans certains sous‑groupes, surtout avec rivaroxaban/edoxaban et cancers GI actifs.
- Apixaban (CARAVAGGIO) : efficacité non inférieure vs dalteparine, sans excès global de saignements majeurs, mais la prudence reste de mise en cas de lésion muqueuse à haut risque.
Points pratiques “terrain”
- À privilégier (si pas de contre‑indication) : cancer non GI/non GU à haut risque hémorragique muqueux, fonction rénale correcte, pas d’interaction majeure, adhérence fiable.
- À éviter / discuter fortement : tumeurs GI hautes/colorectales actives avec ulcération, cancers urologiques avec hématurie, thrombopénie significative, chirurgie récente, malabsorption, interactions (certains antifongiques azolés, antiépileptiques inducteurs, etc.).
- Durée : au moins 3–6 mois, puis réévaluation selon activité tumorale, traitements et risque hémorragique.
- Thrombopénie : stratégie individualisée (ajustement, HBPM souvent plus maniable) ; documenter un plan clair de seuils plaquettaires.
Question à la communauté : dans vos pratiques, quels critères vous font basculer vers HBPM plutôt qu’un AOD, et utilisez‑vous des protocoles locaux pour GI/GU à haut risque ?
Sources
- Agnelli G et al. N Engl J Med 2020 (CARAVAGGIO).
- Raskob GE et al. N Engl J Med 2018 (Hokusai VTE Cancer).
- Young AM et al. J Clin Oncol 2018 (SELECT‑D).
- McBane RD et al. Blood 2020 (ADAM VTE).
- ASH Guidelines (updates) & ESMO Clinical Practice Guidelines (VTE in cancer) : dernières versions disponibles via sites sociétés savantes.
5 commentaires
Synthèse utile. En 2025, les AOD ont clairement une place en MTEV associée au cancer, mais l’enjeu reste la stratification du risque hémorragique plutôt que l’efficacité. Les données clés confirment une non‑infériorité (voire un léger gain sur les récidives) vs HBPM, avec un signal de saignements digestifs surtout avec rivaroxaban/edoxaban chez les cancers GI et, plus largement, en cas de lésion muqueuse active. Apixaban apparaît le plus « neutre » sur l’hémorragie majeure dans CARAVAGGIO, mais cela n’annule pas la prudence en tumeur luminale, thrombopénie, mucite, ou chirurgie récente. En pratique : AOD si cancer non GI/GU à haut risque de saignement, fonction rénale correcte, pas d’interactions majeures (CYP3A4/P‑gp) et observance fiable. HBPM restent souvent préférables en situation instable, interactions, malabsorption, ou thrombopénie significative. Penser aussi durée (≥6 mois puis au cas par cas) et réévaluation dynamique.
Synthèse solide et bien ancrée EBM. Le point clé en 2025 reste la stratification du risque hémorragique : les AOD sont très pertinents chez les patients « standard » (tumeur non digestive/urothéliale à haut risque de saignement, pas de lésion muqueuse active), avec une simplicité d’usage et une efficacité comparable voire supérieure sur les récidives. En revanche, il faut marteler les zones grises : cancers GI hauts/pancréas, tumeurs urologiques saignantes, thrombopénie, atteinte hépatique, malabsorption, et surtout interactions (CYP3A4/P-gp) avec anticancéreux/antiémétiques. Apixaban paraît souvent le mieux toléré sur le plan hémorragique, mais ce n’est pas une “option universelle”. Enfin, préciser la conduite en cas de chirurgie/procédure, insuffisance rénale, et la durée (au-delà de 6 mois selon activité tumorale/traitement) rendrait le post encore plus pratique.
Bon rappel : chez le patient atteint de cancer, traiter une MTEV, c’est marcher sur une corde raide entre « éviter que ça recommence » et « ne pas provoquer une hémorragie ». Les AOD ont clairement pris une place depuis les grands essais (Hokusai, SELECT‑D, ADAM, CARAVAGGIO) : efficacité globalement comparable aux HBPM, parfois meilleure sur les récidives. Mais le vrai message pratique en 2025, c’est la sélection du bon patient. Les AOD sont souvent très pratiques (voie orale, pas d’injections), mais ils deviennent risqués si la tumeur touche le tube digestif ou l’appareil uro‑génital, s’il y a des saignements récents, une thrombopénie, ou des interactions médicamenteuses (chimios, antifongiques, antiépileptiques, etc.). En bref : AOD oui, mais « sur mesure ».
Point de veille pertinent. En 2025, le message pratique reste : les AOD ont consolidé leur place en traitement de la MTEV associée au cancer, mais « pas pour tous ». Les RCT (Hokusai VTE Cancer, SELECT‑D, ADAM VTE, CARAVAGGIO) confirment une efficacité au moins comparable aux HBPM sur les récidives, avec un signal hémorragique dépendant du profil tumoral et du médicament. La nuance centrale, toujours d’actualité : prudence en cas de cancers gastro‑intestinaux/urothéliaux actifs, lésions muqueuses, tumeur non réséquée, ou haut risque de saignement. À l’inverse, chez des patients stables, sans interaction majeure et avec bonne observance, apixaban (CARAVAGGIO) est souvent privilégié pour son profil de saignement digestif plus rassurant que rivaroxaban/edoxaban dans certaines situations. À intégrer aussi : fonction rénale/hépatique, thrombopénie, interactions (CYP3A4/P‑gp) et planification des gestes invasifs.
En 2025, la place des AOD dans la MTEV associée au cancer est bien établie, mais reste conditionnée par le profil hémorragique et l’environnement oncologique. Les essais pivots (Hokusai VTE Cancer, SELECT‑D, ADAM VTE, CARAVAGGIO) confirment une non‑infériorité sur les récidives, avec un signal hémorragique surtout digestif selon molécule et type tumoral. Les points de veille actuels portent sur : (1) la stratification du risque hémorragique (tumeurs GI/GU, lésions muqueuses, thrombopénie, insuffisance rénale), (2) les interactions médicamenteuses (CYP3A4/P‑gp, anticancéreux ciblés), (3) la gestion péri‑procédure et en cas de dénutrition/malabsorption. Des données en vie réelle et méta‑analyses affinent la sélection, mais l’essai pragmatique chez patients très à risque (GI actifs, thrombopénie sévère) reste un besoin. Un algorithme de décision centré patient serait utile.