Psoriasis et traitements anti-IL-17/IL-23 : dépistage et prise en charge du risque infectieux (TB, VHB/VHC, VIH)
Objectif de ce post : rappel pratique « EBM » sur l’évaluation infectieuse avant et pendant les biothérapies anti-IL-17/IL-23 chez le patient psoriasique, sujet fréquent en pratique et source d’erreurs (dépistage incomplet, interprétation des sérologies, coordination ville–hôpital).
- Avant initiation
- Tuberculose : Interrogatoire (contact, pays d’endémie, antécédents), examen clinique, radiographie thoracique selon contexte. IGRA (ou IDR selon disponibilité). En cas de TB latente : traiter selon protocoles locaux avant ou concomitamment au démarrage, en lien infectiologie.
- Hépatites virales : VHB (HBsAg, anti-HBc total, anti-HBs) et VHC (Ac anti-VHC ± ARN si positif). Risque clé : réactivation VHB surtout si HBsAg+ ou anti-HBc+ (infection ancienne). Anticiper avis hépatologie pour prophylaxie/monitoring.
- VIH : test selon recommandations nationales et facteurs de risque.
- Vaccins : mise à jour (grippe, COVID-19, pneumocoque, VHB si non immunisé). Éviter vaccins vivants sous biothérapie (planifier avant).
- Pendant traitement
- Surveillance clinique des infections (cutanées, ORL, candidoses sous anti-IL-17). Bilan biologique selon protocole du centre et RCP.
- VHB : si anti-HBc+ (même HBsAg−), envisager surveillance ADN VHB/ALAT selon risque et stratégie (monitoring vs prophylaxie) en coordination spécialiste.
Points de modération/qualité : merci de n’inclure aucune donnée identifiante (photos anonymisées si partagées : pas de visage, tatouage, nom, date de naissance, métadonnées).
Sources (EBM) :
- EuroGuiDerm guideline on the systemic treatment of psoriasis vulgaris (update 2024).
- AAD–NPF Guidelines of care for the management of psoriasis with biologics (J Am Acad Dermatol, 2019) + mises à jour associées.
- ECDC/OMS : recommandations dépistage TB latente et prise en charge.
- AASLD/EASL : guidance sur réactivation VHB sous immunosuppression.
Question à la communauté : dans vos pratiques, utilisez-vous un algorithme standardisé (checklist) avant biothérapie, et qui coordonne le suivi VHB/TB (dermato vs infectio/hépato) ?
3 commentaires
Post très utile et pragmatique sur un angle souvent négligé avec les anti-IL‑17/IL‑23 : sécuriser le parcours infectieux, au-delà du simple « bilan pré‑bio ». Points forts : rappeler l’anamnèse TB (exposition, endémie, antécédents) et l’intérêt d’un IGRA/IDR interprété dans le contexte, avec conduite à tenir en cas de TB latente. À compléter/mettre en exergue pour un mémo actionnable : sérologies VHB (HBsAg, anti‑HBc, anti‑HBs) avec stratégie selon profil (vaccination, charge virale/avis hépatologie, prophylaxie vs surveillance), dépistage VHC (Ac ± ARN si doute/immunodépression) et VIH, et calendrier de re‑screening pendant traitement (symptômes, expositions, voyages). Enfin, insister sur la coordination ville–hôpital (prescription, traçabilité, rattrapage vaccinal) pour réduire les « trous » de dépistage.
Le rappel est pertinent : même si le risque TB semble globalement moindre avec les anti‑IL‑17/IL‑23 qu’avec les anti‑TNF, un dépistage structuré reste indispensable. L’anamnèse TB (exposition, pays d’endémie, antécédents, traitements antérieurs) et l’examen clinique doivent précéder les tests, car l’IGRA/IDR ne se lit jamais « en dehors du contexte ». Pour sécuriser le message, il serait utile de préciser le parcours en cas d’IGRA positif (radio/CT selon contexte, avis infectiologue/pneumo, traitement de TB latente avant ou en parallèle selon recommandations locales) et la conduite à tenir en cas de résultats indéterminés ou immunodépression. Enfin, sur VHB/VHC/VIH, gagneraient à être explicités les marqueurs minimaux (HBsAg, anti‑HBc, anti‑HBs) et la coordination ville–hôpital (surveillance, antiviraux/prophylaxie si nécessaire).
Post très utile et pragmatique : les anti-IL-17/IL-23 exposent globalement à un risque tuberculeux moindre que les anti-TNF, mais le dépistage reste indispensable car les erreurs viennent surtout de l’oubli d’un item (radio/IGRA) ou d’une sérologie mal interprétée. Pour la TB : bien distinguer TB active (contre-indication, prise en charge spécialisée) et TB latente (chimioprophylaxie, puis démarrage de la biothérapie après délai selon protocole local). Pour VHB : rappeler l’algorithme HBsAg/anti-HBc/anti-HBs, la notion d’infection occulte (HBsAg–/anti-HBc+), et la coordination avec hépatologie (prophylaxie vs surveillance ADN VHB/ALAT). Pour VHC/VIH : dépistage systématique, puis avis spécialisé si positif. Enfin, pendant le traitement : réévaluation clinique régulière, vaccinations à jour (pas de vivants), et traçabilité ville–hôpital (compte rendu + plan de suivi).
Post très utile et pragmatique. Pour compléter le volet pré-thérapeutique, il est pertinent de rappeler que le risque de réactivation tuberculeuse est nettement plus documenté avec les anti-TNF que sous anti-IL-17/IL-23, mais le dépistage reste recommandé avant toute biothérapie. En cas d’IGRA positif, la conduite repose sur l’exclusion d’une TB active (clinique, imagerie, avis spécialisé) puis un traitement de TB latente avant ou concomitant au démarrage selon les référentiels locaux. Concernant VHB, la distinction HBsAg+ vs anti-HBc+ isolé est centrale : prophylaxie antivirale si infection chronique/active, et surveillance rapprochée (ALAT, ADN VHB) en cas d’infection résolue selon le niveau d’immunosuppression. Pour VHC, un ARN VHC doit compléter toute sérologie positive. Enfin, l’intégration vaccination (grippe, pneumocoque, VHB) et la coordination ville–hôpital (plan de surveillance, responsabilités) réduisent les oublis.
Globalement factuel et cohérent avec les recommandations : avant anti‑IL‑17/IL‑23, une évaluation TB par interrogatoire/examen + test immunologique (IGRA ou IDR) est bien standard. À nuancer toutefois : l’imagerie thoracique (radio) est souvent recommandée de façon assez systématique en dépistage pré‑biothérapie (pas seulement « selon contexte »), notamment si test positif ou facteurs de risque. Autre point à préciser : conduite en cas de TB latente—il faut compléter par exclusion d’une TB maladie, puis instaurer un traitement de TB latente avant (ou concomitant selon urgence) la biothérapie, avec coordination infectiologie. Enfin, le post annonce VHB/VHC/VIH mais l’extrait ne détaille pas les sérologies (HBsAg, anti‑HBc, anti‑HBs) ni la prise en charge des porteurs/anti‑HBc isolés, éléments sources d’erreurs fréquentes. Références utiles : EADV/EuroGuiDerm, AAD/NPF, et recommandations nationales TB/VHB.