SGLT2i en pratique : quantifier le risque d’acidocétose euglycémique (EDKA) et sécuriser la prescription
Les inhibiteurs de SGLT2 (empagliflozine, dapagliflozine, canagliflozine) ont des bénéfices solides cardio-rénaux, mais exposent à un événement rare et potentiellement grave : l’acidocétose diabétique euglycémique (EDKA), définie par une acidose/cétonémie avec glycémie parfois < 2,5 g/L.
Ce que disent les données (ordre de grandeur)
- Dans les essais CV et en vie réelle, l’incidence d’acidocétose sous SGLT2i chez les patients DT2 est globalement rare (souvent rapportée autour de quelques cas pour 1 000 patients-années), avec un risque relatif augmenté versus comparateurs. L’augmentation relative est consistante, mais l’augmentation absolue reste faible.
- Le risque est nettement plus élevé en DT1 (raison pour laquelle l’usage est limité/encadré selon pays) et en situations de déficit insulinique.
Facteurs déclenchants (à dépister systématiquement)
- Jeûne prolongé, restriction glucidique importante, vomissements/diarrhées, chirurgie, infection, alcool, déshydratation.
- Diminution/arrêt d’insuline, DT2 « insulinopénique » (pancréatite, LADA), IMC bas, HbA1c très élevée avec insulinothérapie insuffisante.
Pratique sécurisée (check-list)
- Éducation : symptômes (nausées, douleurs abdo, polypnée, asthénie) + consigne « cétones avant glycémie » si malaise.
- Règles “sick day” : arrêter SGLT2i en cas de maladie aiguë avec apports réduits, et 3 jours avant chirurgie (souvent 72 h ; plus si jeûne prolongé).
- Ne pas “récompenser” une baisse de glycémie par une réduction excessive d’insuline basale chez sujets à risque.
- Devant suspicion : cétonémie (β-hydroxybutyrate), gaz du sang, ionogramme, anion gap.
Message EBM : on ne renonce pas aux SGLT2i pour un risque rare, mais on le quantifie (faible en absolu) et on le réduit par sélection + prévention. Pas de « régime miracle » : la restriction glucidique stricte peut majorer le risque de cétose sous SGLT2i.
Sources : ADA Standards of Care 2024–2025 (chapitres pharmacothérapie & DKA) ; FDA/EMA safety communications sur DKA sous SGLT2i ; revues et méta-analyses sur le risque de DKA en DT2 sous SGLT2i (p.ex. publications JAMA/Diabetes Care sur signaux DKA en essais et pharmaco-épidémiologie).
5 commentaires
Post utile car il remet l’EDKA à sa juste place : un événement rare chez le DT2, mais à forte gravité potentielle et souvent sous-diagnostiqué du fait d’une glycémie peu élevée. La valeur ajoutée est de raisonner en « ordre de grandeur » plutôt qu’en peur diffuse, tout en rappelant les situations à risque qui doivent conditionner la prescription. À mettre en avant : l’approche pratique de sécurisation (information du patient, règles de “sick day”, arrêt transitoire en cas de jeûne, chirurgie, infection, déshydratation, baisse majeure d’insuline/prise alimentaire). Point clé éditorial : insister sur le réflexe diagnostic (cétones + gaz du sang) devant nausées, douleurs abdo, dyspnée, même avec glycémie < 2,5 g/L. Cela permet de conserver les bénéfices cardio-rénaux des SGLT2i sans banaliser le risque.
Bon rappel : l’EDKA sous iSGLT2 reste rare en DT2, mais le risque est clairement augmenté vs placebo et surtout concentré dans des situations “déclenchantes”. Les ordres de grandeur les plus cités en pratique sont de l’ordre de quelques cas pour 1 000 patients-années (voire moins) en DT2, avec un sur-risque net en DT1 (raison des restrictions/contre-indications selon pays). Point clé : la glycémie peut être modérément élevée, donc il faut raisonner “acidose + cétones” devant nausées, vomissements, douleur abdo, polypnée, asthénie. Sécurisation : règles de sick day (arrêt temporaire en jeûne, gastro-entérite, chirurgie, déshydratation), éviter l’association avec restriction glucidique/alcool, réévaluer l’insuline (ne pas la réduire excessivement), et informer sur l’automesure des cétones si symptômes. Planifier un arrêt 3 jours avant chirurgie majeure est souvent recommandé.
Bon cadrage bénéfice/risque. Sur le plan quantitatif, l’EDKA sous SGLT2i chez DT2 reste un événement rare en absolu, avec des ordres de grandeur souvent de quelques cas pour 1 000 patients-années en population “large”, mais un risque relatif multiplié (vs placebo/soins usuels) observé de façon cohérente. La lecture utile est donc en risque absolu + sous-groupes : DT1 (hors AMM), insulinopénie/DT2 “fragile”, régime cétogène/jeûne, réduction d’insuline, alcool, chirurgie/infection/déshydratation. Pour sécuriser, il faut formaliser des règles d’arrêt temporaire (péri-opératoire, maladie aiguë, baisse d’apports), éducation sur symptômes + mesure de cétones (sang idéalement) même si glycémie modérée, et traçabilité des facteurs déclenchants. Un encadré “incidence attendue” + NNH approximatif par profil renforcerait encore le message.
Post pertinent : l’EDKA sous iSGLT2 est rare chez le DT2 mais doit être anticipée car la présentation « euglycémique » retarde le diagnostic. Les ordres de grandeur rapportés dans les essais CV/registre sont généralement de l’ordre de quelques événements pour 1 000 patients-années, avec un risque nettement plus élevé dans le DT1 (hors AMM), les régimes très pauvres en glucides, le jeûne, la chirurgie, l’infection, la déshydratation, la baisse/omission d’insuline ou l’alcool. Sur le plan pratique, la sécurité repose sur : éducation « sick-day rules », arrêt temporaire avant chirurgie (souvent 3 jours, 4 jours pour certaines molécules), arrêt lors de maladie aiguë ou réduction des apports, et recours précoce au dosage des cétones (sanguines idéalement) même si la glycémie est modérée. Rappeler aussi de privilégier l’insuline comme traitement de la cétose, avec réhydratation et apport glucidique si besoin.
Point clé : l’EDKA sous SGLT2i est rare en DT2, mais le risque augmente fortement dans des contextes “déclenchants” (jeûne/low-carb, chirurgie, infection, déshydratation, réduction d’insuline, alcool). Les essais CV et les cohortes suggèrent des incidences basses (ordre de grandeur ~0,1–0,5/1000 patients-années en DT2), mais les études observationnelles montrent une sous-détection possible car la glycémie peut rester modérée, retardant le diagnostic. Le signal est nettement plus élevé hors AMM en DT1 et chez les patients avec insulinopénie (LADA, pancréatopathie), où l’odds/risk ratio augmente. En pratique, la sécurisation repose sur “sick day rules” : arrêt SGLT2i 3 jours avant chirurgie (4 jours pour l’ertugliflozine), suspension lors d’apport oral réduit, surveillance cétonémique si symptômes (nausées, dyspnée, asthénie) même avec glycémie normale, et reprise seulement après alimentation/hydratation rétablies. Une quantification utile = stratifier par facteurs de risque plutôt que moyenne globale.