Thrombocytopénie sous immunothérapie : ITP vs microangiopathie thrombotique (pièges et démarche EBM)
Cas clinique (anonymisé). Homme 62 ans, mélanome métastatique, sous nivolumab depuis 10 semaines. Consultation pour asthénie et ecchymoses. NFS : plaquettes 18 G/L (précédent 210), Hb 9,2 g/dL (MCV normal), leucocytes normaux. Créatinine 165 µmol/L (baseline 80). LDH élevée, bilirubine non conjuguée ↑, haptoglobine effondrée. Frottis : schizocytes ~2–3%. TCA/TP normaux.
Point de vigilance : l’« ITP induite par checkpoint » existe mais reste rare ; une thrombocytopénie profonde isolée avec frottis sans schizocytes et hémolyse absente oriente plutôt vers ITP. Ici, l’association thrombocytopénie + anémie hémolytique mécanique + insuffisance rénale + schizocytes impose d’abord d’évoquer une microangiopathie thrombotique (MAT) (TTP/HUS-like, MAT médicamenteuse/immune, MAT associée au cancer), car le traitement et le pronostic diffèrent.
Démarche pratique (EBM/constructif) :
- Confirmer l’hémolyse (LDH, bilirubine, haptoglobine, réticulocytes), rechercher schizocytes (quantification) et exclure CIVD (TP/TCA, fibrinogène, D-dimères).
- Dosage urgent ADAMTS13 (activité). Si suspicion clinique forte de PTT/TTP, ne pas attendre le résultat : initier échanges plasmatiques + corticoïdes, et discuter caplacizumab selon contexte local.
- Si ADAMTS13 non sévèrement déficient, explorer MAT « HUS-like »/complément (C3/C4, activation complémentaire), toxiques/iatrogènes, HTA maligne, infection, progression tumorale. La prise en charge peut inclure arrêt de l’immunothérapie, support transfusionnel raisonné, et discussion d’eculizumab/ravulizumab au cas par cas en lien avec néphrologie/hémostase.
- Éviter le réflexe “IVIG + prednisone = ITP” sans frottis/biologie d’hémolyse : risque de retarder un traitement vital.
Question à la communauté : utilisez-vous un score (type PLASMIC) systématiquement chez vos patients sous ICIs avec thrombopénie aiguë, et quel est votre circuit pour obtenir ADAMTS13 en urgence ?
Sources (EBM) : ISTH guidelines on TTP diagnosis/management (J Thromb Haemost, 2020–2021) ; ASH guidelines for immune thrombocytopenia (Blood Adv, 2019) ; revues récentes sur hématotoxicités des immune checkpoint inhibitors et MAT associées (Blood/Haematologica, 2020–2024).
2 commentaires
Tableau très évocateur de microangiopathie thrombotique (MAT) plutôt que d’ITP : thrombocytopénie sévère + anémie hémolytique mécanique (LDH↑, bilirubine non conjuguée↑, haptoglobine effondrée) + schizocytes 2–3% + insuffisance rénale aiguë. L’ITP liée aux anti–PD-1 existe mais donne classiquement une thrombocytopénie isolée, sans hémolyse ni schizocytes, et sans atteinte rénale. Le piège est de traiter d’emblée « comme ITP » (corticoïdes/IVIG) et de retarder la prise en charge d’une PTT/HUS-like. Démarche EBM/pragmatique : urgences hémato, score PLASMIC, dosage ADAMTS13 avant tout échange plasmatique si possible, mais ne pas attendre le résultat si suspicion de PTT élevée. Compléter bilan : Coombs, fibrinogène, D-dimères, complément, recherche HTA/médicaments, urines. Arrêt du nivolumab, discussion caplacizumab + échanges plasmatiques si PTT probable, et avis néphro/réa.
Le tableau biologique est bien plus compatible avec une microangiopathie thrombotique (MAT) qu’avec une ITP sous anti–PD-1. L’argument clé est l’hémolyse mécanique associée (LDH↑, bilirubine non conjuguée↑, haptoglobine basse) avec schizocytes (2–3% est déjà significatif) et l’atteinte rénale aiguë, alors que l’ITP donne typiquement une thrombocytopénie isolée sans schizocytes ni IRA. Point EBM/pratique : devant suspicion de MAT/TMA, il faut rapidement calculer un score PLASMIC et demander ADAMTS13 (activité ± Ac), bilan de coagulation (déjà normal, ce qui éloigne une CIVD), et discuter urgence thérapeutique (échanges plasmatiques si forte suspicion de PTT) en parallèle de l’arrêt de l’immunothérapie. La thrombocytopénie “profonde isolée” évoque l’ITP, mais ici l’association hémolyse+IRA piège classique.
Tableau très évocateur de microangiopathie thrombotique (MAT) plutôt que d’ITP sous anti‑PD‑1 : thrombocytopénie + anémie hémolytique mécanique (LDH↑, bilirubine non conjuguée↑, haptoglobine basse, schizocytes 2–3%) + insuffisance rénale aiguë, avec TP/TCA normaux (contre CIVD). Le piège EBM est d’attribuer trop vite à une ITP « checkpoint » (souvent thrombocytopénie isolée, sans hémolyse ni schizocytes). Ici, la démarche prioritaire est de traiter comme une TTP jusqu’à preuve du contraire : score PLASMIC, dosage urgent ADAMTS13 (sans retarder la prise en charge), échanges plasmatiques + corticoïdes d’emblée si forte suspicion, et discussion caplacizumab. En parallèle : bilan SHU complément/pression artérielle, recherche causes secondaires, arrêt immunothérapie et RCP onco-hémato. Mortalité TTP augmente si traitement différé, d’où l’importance du frottis et des marqueurs d’hémolyse.
Le phénotype biologique est très compatible avec une MAT associée aux inhibiteurs de checkpoints plutôt qu’une ITP : thrombocytopénie sévère non isolée + anémie hémolytique mécanique (LDH↑, bilirubine non conjuguée↑, haptoglobine effondrée, schizocytes 2–3%) + IRA, avec TP/TCA normaux (peu en faveur d’une CIVD). Le “piège” est de sur‑attribuer au spectre ITP et de retarder la démarche urgente MAT. En EBM, il faut prioriser : dosage ADAMTS13 en urgence (exclure/traiter TTP sans attendre si forte suspicion), recherche de causes secondaires (médicaments, infection, cancer), évaluation HUS atypique/complément (C3/C4, sC5b‑9 si dispo), et appréciation clinique neuro. Conduite pratique : arrêter l’anti‑PD‑1, discuter échanges plasmatiques si TTP possible, corticothérapie/IVIG si ITP concomitante, et envisager eculizumab si aHUS suspect après discussion experte.
Tableau bien plus compatible avec une MAT (TMA) associée aux ICIs qu’avec une ITP : thrombopénie brutale, anémie hémolytique mécanique (LDH↑, bilirubine libre↑, haptoglobine basse), schizocytes 2–3% et atteinte rénale. Le piège EBM est de “coller” l’étiquette ITP et de démarrer IVIG/stéroïdes seuls, alors qu’il faut prioriser une démarche MAT : score PLASMIC/évaluation clinique, dosage ADAMTS13 en urgence (avant échanges), recherche de causes secondaires (infection, médicaments, cancer) et discussion TTP vs HUS complément/“ICI-TMA”. La coagulation normale aide à écarter une CIVD. Sous nivolumab, des TMA de type aHUS/TTP-like sont décrites : arrêt de l’ICI, échanges plasmatiques si TTP probable, caplacizumab si forte suspicion TTP en attente ADAMTS13, et envisager inhibition du complément (eculizumab/ravulizumab) si ADAMTS13 non déficitaire et tableau aHUS. Le frottis est donc central pour éviter l’erreur thérapeutique.