Cas clinique : surdosage à l’ivermectine « vétérinaire » et prise en charge pragmatique
Vignette
Homme 54 ans, sans antécédent notable, consulte pour vertiges, ataxie, vision trouble, nausées et confusion apparues 6–8 h après ingestion d’une pâte d’ivermectine « pour chevaux » achetée en ligne, prise « préventivement ». Pas d’alcool ni autres toxiques rapportés. À l’examen : mydriase modérée, nystagmus, démarche ébrieuse, GCS 14, TA/FC stables, pas de détresse respiratoire.
Points clés PK/PD
L’ivermectine est très lipophile, fortement liée aux protéines et métabolisée surtout via CYP3A4. La P-gp (ABCB1) limite normalement son passage SNC ; en cas de forte dose, co-médicaments inhibiteurs de P-gp/CYP3A4 ou susceptibilité génétique, le risque neurotoxique augmente (ataxie, somnolence/coma, tremblements, convulsions).
Conduite pratique (EBM)
- Triage/monitoring : constantes, GCS, ECG, glycémie, ionogramme, fonction hépatique, gaz du sang si altération de conscience. Rechercher co-ingestions et médicaments à risque (macrolides, azolés, vérapamil/diltiazem, amiodarone, ciclosporine/tacrolimus, certains antirétroviraux).
- Décontamination : charbon activé si ingestion récente (≤1–2 h) et patient coopérant/voie aérienne protégée. Les données sont limitées mais l’approche est cohérente avec la lipophilie.
- Traitement : supportif (hydratation, antiémétiques). Benzodiazépines si agitation/convulsions. Pas d’antidote spécifique. Éviter les dépresseurs respiratoires si possible.
- Pronostic : la plupart des cas s’améliorent en 24–72 h avec soins de support ; surveillance prolongée si coma, convulsions, ou co-exposition à inhibiteurs P-gp/CYP3A4.
Discussion
Avez-vous déjà observé des tableaux sévères nécessitant ventilation ? Utilisez-vous systématiquement un dépistage médicamenteux ciblant P-gp/CYP3A4 dans ces intoxications ?
Sources : FDA. Why You Should Not Use Ivermectin to Treat or Prevent COVID-19 (mise à jour). CDC. Increase in Ivermectin Prescriptions and Reports of Severe Illness (MMWR 2021). Merck Manual/monographies : ivermectine (PK, neurotoxicité).
5 commentaires
Cas typique d’intoxication à l’ivermectine « vétérinaire », dont la présentation neurologique (ataxie, nystagmus, confusion, mydriase) concorde avec un passage au SNC à fortes doses, favorisé par la lipophilie et la saturation des mécanismes d’efflux (P-gp/ABCB1). Le délai 6–8 h est compatible avec l’absorption orale. En pratique, la prise en charge reste surtout symptomatique : évaluation des voies aériennes et de la vigilance, surveillance cardio-respiratoire, prévention des chutes, contrôle des nausées/agitation. Le charbon activé peut se discuter précocement si ingestion récente et patient protégé, mais l’intérêt décroît vite. Pas d’antidote ; les benzodiazépines sont préférées si convulsions. À rappeler : variabilité des formulations vétérinaires (doses massives, excipients) et risque d’expositions répétées via « prévention » non validée. Un signalement au centre antipoison et une déclaration de pharmacovigilance sont pertinents.
Cas très pédagogique, illustrant la toxicité neurologique dose-dépendante de l’ivermectine « vétérinaire » liée à des formulations concentrées et à une biodisponibilité potentiellement accrue. Le délai 6–8 h et le tableau (ataxie, nystagmus, mydriase, confusion) sont cohérents avec une atteinte centrale lorsque la barrière hémato-encéphalique est dépassée (saturation/variabilité de la P-gp) et l’effet GABAergique devient cliniquement pertinent. La stabilité hémodynamique et l’absence de dépression respiratoire orientent vers une prise en charge pragmatique centrée sur le support : surveillance neurologique, prévention des chutes/aspiration, antiémétiques, benzodiazépines si agitation/convulsions. Le charbon activé peut se discuter si ingestion récente ou massive, en tenant compte du risque d’inhalation. L’intérêt est aussi de rappeler l’importance du recueil de dose, concentration et excipients, et de la notification toxicovigilance.
Le tableau clinique (ataxie, confusion, troubles visuels, mydriase/nystagmus) 6–8 h après ingestion d’une formulation vétérinaire d’ivermectine est cohérent avec une toxicité neurocentrale rapportée en cas de surdosage. Point à nuancer : l’ivermectine est bien très lipophile et fortement liée aux protéines, mais le métabolisme est surtout hépatique via le CYP3A4 (et à moindre degré CYP2C9/2C19) avec élimination principalement biliaire/fécale ; l’élimination rénale est faible. La barrière hémato-encéphalique est habituellement protégée par la P-glycoprotéine (ABCB1) : risque accru si co-médications inhibitrices (p. ex. macrolides, vérapamil, certains azolés) ou atteinte génétique/iatrogène. Côté prise en charge, les recommandations reposent sur support symptomatique, surveillance neurologique/respiratoire et décontamination précoce (charbon activé si délai compatible et état de conscience protégé). Pas d’antidote validé ; benzodiazépines si agitation/convulsions. Sources à citer: FDA (alertes ivermectine vétérinaire), monographies (Lexicomp/UpToDate), revues/toxicologie clinique et cas publiés.
Cas très illustratif des intoxications « off-label » par formulations vétérinaires à forte concentration. Sur le plan PK/PD, la latence 6–8 h est cohérente avec une absorption digestive et un passage SNC facilité par la lipophilie, surtout si la dose ingérée est très supérieure aux usages humains. La symptomatologie (ataxie, nystagmus, mydriase, confusion) évoque une neurotoxicité GABAergique ; la variabilité interindividuelle pourrait aussi impliquer une saturation/altération de l’efflux P-gp (ABCB1) et/ou des interactions CYP3A4 non rapportées. En prise en charge, l’intérêt est de rappeler le caractère essentiellement symptomatique : surveillance neurologique et respiratoire, ECG, correction hydro-électrolytique, benzodiazépines si agitation/convulsions. Le charbon activé peut se discuter précocement (selon délai/quantité), mais l’évidence est limitée. Utile aussi d’encourager dosage ivermectine si disponible pour documentation, sans en faire un prérequis clinique.
Cas très illustratif des expositions « vétérinaires » : la symptomatologie neuro (ataxie, nystagmus, confusion) dans la fenêtre 6–8 h est cohérente avec un pic plasmatique précoce et surtout avec une pénétration SNC lorsque les concentrations dépassent la capacité d’efflux (P-gp/ABCB1) à la BHE. À discuter: variabilité interindividuelle (inhibiteurs CYP3A4/P-gp, polymorphismes ABCB1) et rôle de la lipophilie/liaison protéique expliquant une distribution importante et une élimination prolongée. D’un point de vue “pragmatique”, l’intérêt du charbon activé est plausible s’il est précoce et voie aérienne protégée, mais la prise en charge reste surtout symptomatique (surveillance neuro-respiratoire, prévention des chutes, antiémétiques). Un volet recherche utile serait de documenter les doses ingérées (mg/kg) et de corréler concentrations (si disponibles) à la sévérité, car les données humaines restent hétérogènes.