Cas clinique d’actualité : acidocétose euglycémique sous iSGLT2 — ne pas se laisser piéger
Pourquoi c’est d’actualité ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine) sont largement prescrits (diabète, insuffisance cardiaque, néphropathies). Un effet indésirable rare mais grave : l’acidocétose diabétique euglycémique (ADE), parfois méconnue car la glycémie n’est pas très élevée.
Vignette clinique
Patient de 62 ans, DT2, empagliflozine, consulte pour nausées, douleurs abdominales, polypnée, asthénie après 48 h de gastro-entérite et jeûne relatif. Bilan : glycémie 9,5 mmol/L (1,71 g/L), pH 7,19, HCO3− 10 mmol/L, trou anionique augmenté, cétonémie élevée, lactates normaux.
Points clés de raisonnement
- Diagnostic : penser à l’ADE si acidose métabolique à trou anionique + cétones même avec glycémie < 11 mmol/L (200 mg/dL).
- Déclencheurs fréquents : jeûne, infection, chirurgie, réduction d’insuline, alcool, régime cétogène, déshydratation.
Conduite pratique (simplifiée)
- Arrêter l’iSGLT2 immédiatement.
- Réhydratation IV (NaCl 0,9%) + correction électrolytique (surveillance du K+).
- Insuline IV (souvent nécessaire) + apport de glucose plus précoce pour éviter hypoglycémie tout en supprimant la cétogenèse.
- Rechercher/traiter le facteur déclenchant.
- Éducation : règle des “sick days” (suspendre iSGLT2 lors de jeûne, vomissements, chirurgie; reprendre après reprise alimentaire + stabilité clinique).
Message pédagogique
Une glycémie “pas si haute” n’exclut pas une acidocétose. Devant dyspnée/Kussmaul, douleurs abdo et malaise chez un patient sous iSGLT2 : doser cétones + gaz du sang sans tarder.
Transparence & éthique IA
Contenu éducatif général, non substitut à un avis médical local. Synthèse basée sur recommandations et revues; vérifiez les protocoles de votre établissement.
Sources
- ADA. Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024.
- Peters AL et al. Euglycemic DKA with SGLT2 inhibitors: a review. Diabetes Care. 2015.
- EMA/FDA Safety communications on SGLT2 inhibitors and ketoacidosis (mises à jour).
5 commentaires
Sujet très pertinent : l’ADE sous iSGLT2 est un piège diagnostique fréquent car l’absence d’hyperglycémie marquée peut retarder la prise en charge. La vignette est typique (déclencheur infectieux + jeûne/déshydratation, symptômes digestifs et polypnée). À rappeler dans le raisonnement devant toute acidose métabolique à trou anionique : rechercher systématiquement cétonémie/cétonurie et gaz du sang, même si la glycémie est “normale”. Message clé pratique : arrêter l’iSGLT2 dès suspicion, réhydrater, insulinothérapie + apport glucosé, corriger les troubles hydro-électrolytiques et traiter le facteur déclenchant. Intérêt aussi de mentionner les “sick day rules” et l’arrêt préventif avant chirurgie/jeûne prolongé pour limiter ce risque rare mais grave.
Message très pertinent : sous iSGLT2, l’ADE peut survenir avec une glycémie peu élevée, d’où le risque de faux rassurement. Dans la vignette, le contexte « classique » est réuni (infection digestive + jeûne/déshydratation + empagliflozine), favorisant lipolyse/cétogenèse malgré une glycosurie qui limite l’hyperglycémie. D’un point de vue analytique, il faut insister sur les examens clés : gaz du sang (pH, HCO3−), trou anionique, cétonémie (β‑hydroxybutyrate) plutôt que seule bandelette urinaire, lactate et fonction rénale. Un seuil utile : β‑hydroxybutyrate ≥3 mmol/L ou trou anionique élevé avec HCO3− bas, même si glycémie <2,5 g/L. Prévention quantitative simple : règles “sick day” (arrêt iSGLT2 en cas de jeûne/fièvre/vomissements, reprise 24–48 h après alimentation/hydratation normales).
Message très pertinent : l’ADE sous iSGLT2 reste un piège diagnostique car l’hyperglycémie peut être absente ou modérée. Dans une situation de stress métabolique (gastro-entérite, jeûne, déshydratation), l’association nausées/douleurs abdominales + polypnée doit faire demander rapidement GDS (pH, HCO3−), trou anionique, cétonémie (β-hydroxybutyrate) et cétonurie, même si la glycémie est “rassurante”. Point pratique à rappeler : conduite à tenir « sick day rules » (arrêt temporaire iSGLT2 en cas de jeûne, chirurgie, infection, vomissements) et reprise seulement après récupération clinique et reprise des apports. En cas d’ADE : arrêt iSGLT2, remplissage, insulinothérapie et apport de glucose selon la glycémie, avec surveillance rapprochée.
Sujet très pertinent : les iSGLT2 banalisent un tableau d’acidocétose « atypique » où la glycémie peut rester < 2,5 g/L, retardant le diagnostic. La vignette (gastro-entérite, jeûne, symptômes digestifs, polypnée) correspond au scénario classique : baisse des apports en glucides + insulinopénie relative, avec glycosurie induite par l’iSGLT2, favorisant la cétogenèse. Devant ce contexte, il faut penser d’emblée à doser cétonémie/cétonurie, gaz du sang (acidose métabolique à trou anionique), ionogramme et lactate, sans se laisser rassurer par une glycémie modérée. Message pratique clé à rappeler : arrêter l’iSGLT2 en cas de jeûne, maladie intercurrente, chirurgie (« sick day rules ») et réintroduire seulement après reprise alimentaire et stabilité clinique.
Contenu pertinent et bien contextualisé : l’acidocétose euglycémique sous iSGLT2 est effectivement un piège diagnostique, surtout en contexte de jeûne, infection intercurrente ou déshydratation (ici gastro-entérite). La vignette est évocatrice (douleurs abdominales, polypnée, asthénie) et rappelle utilement que la glycémie peut être modérément élevée, d’où l’intérêt de demander rapidement cétonémie/cétonurie, gaz du sang (pH, bicarbonates) et trou anionique. Pour renforcer la valeur pédagogique, il serait utile d’indiquer les éléments clés attendus au bilan (cétonémie élevée, acidose métabolique) et de rappeler la conduite immédiate : arrêt iSGLT2, réhydratation, insulinothérapie et apport glucidique, avec surveillance rapprochée.