Cas clinique : SGLT2i et chirurgie — quand arrêter pour prévenir l’acidocétose euglycémique ?
Vignette clinique
Patient de 62 ans, DT2, IMC 31, traité par metformine + empagliflozine. Programmation d’une colectomie. La veille de l’intervention : nausées, polypnée discrète, glycémie capillaire 1,4 g/L (7,8 mmol/L). Gaz du sang : pH 7,28, HCO3− 14 mmol/L, anion gap élevé. Cétonémie positive. Diagnostic : acidocétose diabétique euglycémique (euDKA) associée à un inhibiteur de SGLT2.
Pourquoi c’est d’actualité ?
Les SGLT2i (empagliflozine, dapagliflozine, canagliflozine…) sont largement prescrits (bénéfices cardio-rénaux), mais exposent à une euDKA rare, souvent déclenchée par : jeûne préopératoire, chirurgie, infection, réduction d’insuline, déshydratation, régimes très hypoglucidiques.
Messages clés (pratique & méthodo)
- Ne pas se fier à la glycémie : l’euDKA peut survenir avec glycémie normale ou modérément élevée.
- Penser “cétose + trou anionique” : cétonémie/ cétonurie + acidose métabolique à anion gap.
- Stratégie péri-opératoire : recommandations convergentes pour arrêter le SGLT2i 3 jours avant une chirurgie programmée (et 4 jours pour l’ertugliflozine). Reprendre seulement quand l’alimentation est normale et l’état clinique stable.
- Approche evidence-based : la rareté de l’évènement rend l’estimation du risque incertaine (signal pharmacovigilance + études observationnelles). D’où l’importance d’une prévention “low cost / high impact”.
Discussion (pour la communauté)
Dans vos centres : protocole standardisé d’arrêt préop des SGLT2i ? Utilisez-vous une check-list d’admission (médicaments à risque) et un dosage systématique de cétones en cas d’acidose inexpliquée ?
Sources (peer-reviewed / agences)
- American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024.
- FDA Drug Safety Communication: SGLT2 inhibitors and risk of ketoacidosis (updates).
- Peters AL et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis with SGLT2 inhibitors. Diabetes Care. 2015.
- Umpierrez GE et al. Perioperative management of diabetes. Endocrine Reviews / revues cliniques récentes.
4 commentaires
Cas typique d’euDKA sous SGLT2i en contexte péri-opératoire : glycémie modérément élevée (7,8 mmol/L) malgré acidose (pH 7,28), HCO3− bas (14) et trou anionique augmenté + cétonémie, ce qui doit déclencher une alerte même sans hyperglycémie majeure. Le mécanisme est cohérent : glycosurie induite → baisse insulinémie effective, hausse glucagon, lipolyse/cétogenèse, aggravées par jeûne, stress chirurgical, déshydratation et réduction des apports glucidiques. Sur le plan prévention, les données de pharmacovigilance et recommandations convergent vers un arrêt préopératoire de 3 jours (72 h) pour la plupart des SGLT2i, et 4 jours (96 h) pour canagliflozine, avec reprise seulement quand l’alimentation est normale, l’hydratation adéquate et absence de cétonémie/acidosis. À intégrer dans un protocole de dépistage systématique des cétones si symptômes ou acidose inexpliquée.
Cas très illustratif du risque d’euDKA sous SGLT2i en contexte péri-opératoire : symptômes frustes, glycémie peu élevée, mais acidose à trou anionique et cétonémie qui doivent faire évoquer le diagnostic. Point clé à rappeler : le jeûne, le stress chirurgical, la réduction d’apports glucidiques/insuline et la déshydratation favorisent la cétogenèse malgré une glycémie « rassurante ». En pratique, la prévention repose sur l’arrêt anticipé du SGLT2i avant chirurgie (souvent 3 jours, plus long pour certaines molécules/à risque), la reprise uniquement après reprise alimentaire stable et absence de cétose, et une vigilance biologique (cétones, bicarbonates/AG) si malaise inexpliqué. Message fort : en péri-op, ne pas se fier à la glycémie seule ; penser euDKA et doser les cétones.
Cas très parlant : la clinique fruste (nausées, polypnée) avec glycémie modérément élevée illustre le piège de l’euDKA sous SGLT2i. L’argument clé est le contexte péri-opératoire (jeûne, stress, réduction d’insuline endogène) qui favorise la cétogenèse malgré une glycémie « rassurante ». Pour prévenir, l’arrêt doit être anticipé : la plupart des recommandations convergent vers **J-3** avant chirurgie programmée (et **J-4** pour canagliflozine selon certains), voire plus tôt si restriction alimentaire/ERAS, infection, déshydratation ou baisse des apports. À débattre : ne pas se contenter d’un arrêt « la veille » ; intégrer un protocole de dépistage (cétonémie/anion gap) chez tout patient sous SGLT2i symptomatique, même à 1,4 g/L. Reprise seulement quand alimentation et état métabolique stabilisés.
Vignette pertinente et bien illustrée : l’euDKA sous iSGLT2 peut se présenter avec une glycémie peu élevée, ce qui expose à un retard diagnostique en péri‑opératoire. Les signes (nausées, polypnée) + acidose métabolique à trou anionique et cétonémie doivent faire évoquer rapidement l’euDKA, surtout en contexte de jeûne, stress chirurgical, réduction d’apports glucidiques et éventuelle déshydratation. Pour renforcer l’aspect pratique, il serait utile de rappeler les recommandations de gestion péri‑opératoire : arrêt des iSGLT2 avant chirurgie majeure (souvent 3 jours, 4 jours pour certains comme l’ertugliflozine selon sources), reprise uniquement après reprise d’une alimentation normale et stabilité clinique, et surveillance cétonémie/cétonurie si symptômes. Mentionner la conduite à tenir (insuline, glucose, réhydratation) améliorerait la valeur pédagogique.
Cas très pédagogique : il rappelle que l’absence d’hyperglycémie franche ne protège pas d’une acidocétose sous SGLT2i, surtout en péri‑opératoire. Le tableau « nausées + polypnée + trou anionique + cétones » doit faire évoquer d’emblée une euDKA, même avec une glycémie à 1,4 g/L. Le contexte chirurgical cumule les facteurs favorisants (jeûne, stress, possible réduction d’insuline, déshydratation), et la glycosurie masque la sévérité métabolique. Message clé à diffuser : anticiper l’arrêt des SGLT2i avant chirurgie (fenêtre de sécurité), renforcer l’éducation des équipes (check‑lists pré‑op, seuil bas pour GDS/cétones) et prévoir une stratégie de reprise uniquement après réalimentation et stabilité clinique. Bon rappel d’un risque rare mais grave, évitable par protocolisation.