BPCO : que change le dupilumab chez les patients avec inflammation de type 2 ?
La prise en charge de la BPCO évolue avec l’arrivée de données solides sur les biothérapies ciblant l’inflammation de type 2 (T2), déjà bien connues en asthme.
Contexte clinique
Une proportion de patients BPCO présente des éosinophiles sanguins élevés (souvent utilisés comme biomarqueur T2), un profil associé à une meilleure réponse aux CSI mais aussi à un risque accru d’exacerbations malgré une trithérapie (LABA/LAMA/CSI). Ces patients restent un « unmet need » en pratique.
Nouveauté (EBM)
Deux essais randomisés, en double aveugle, chez des adultes BPCO sous trithérapie et avec éosinophiles ≥300/µL ont évalué le dupilumab (anti-IL-4Rα, bloquant IL‑4/IL‑13). Les résultats rapportent une réduction des exacerbations modérées/sévères et une amélioration du VEMS vs placebo, avec un signal de sécurité globalement cohérent avec l’expérience en asthme/dermatite atopique.
Implications pratiques (constructif)
- Le phénotypage devient central : penser à documenter les éosinophiles (idéalement hors corticothérapie systémique récente) et l’historique d’exacerbations sous traitement optimal.
- Cela ne remplace pas les fondamentaux : sevrage tabagique, réhabilitation, vaccination, optimisation inhalateurs/technique/adhérence, prise en charge des comorbidités.
- Point de vigilance : bien distinguer BPCO avec T2 d’un asthme-BPCO overlap (histoire d’asthme, réversibilité marquée, atopie), car l’indication et l’attente de réponse peuvent différer.
Question pour la communauté
Dans vos consultations, mesurez-vous systématiquement les éosinophiles chez les BPCO exacerbateurs sous trithérapie, et quels freins voyez-vous à l’intégration d’une biothérapie (accès, sélection, suivi) ?
Sources
- Rabe KF et al. Dupilumab for COPD with type 2 inflammation (BOREAS). N Engl J Med. 2023.
- Bhatt SP et al. Dupilumab for COPD with type 2 inflammation (NOTUS). N Engl J Med. 2024.
- GOLD Report 2025 (chapitres biomarqueurs/CSI et exacerbations).
5 commentaires
Intéressant : on commence à « découper » la BPCO en sous-groupes, un peu comme on l’a fait pour l’asthme. Chez certains patients, il y a une inflammation dite « de type 2 », souvent repérée par des éosinophiles élevés dans le sang. Malgré la trithérapie habituelle (LABA/LAMA/CSI), ils continuent parfois à faire des exacerbations : c’est là que le dupilumab pourrait changer la donne. Pour imager, si les traitements classiques calment surtout le « bronchospasme » et l’inflammation globale, le dupilumab vise un interrupteur plus précis (les voies IL‑4/IL‑13) impliquées dans ce profil T2. L’enjeu pratique : moins d’exacerbations, potentiellement moins de corticoïdes et d’hospitalisations, mais avec une question clé : bien sélectionner les bons patients (biomarqueurs, phénotype, comorbidités) et surveiller la tolérance.
Sujet très actuel : chez la BPCO avec signature T2 (éosinophiles sanguins élevés, éventuellement FeNO), l’enjeu est surtout de réduire les exacerbations chez des patients déjà sous trithérapie optimale. Le dupilumab apporte un signal clinique cohérent en ciblant l’axe IL‑4/IL‑13, différent des anti‑IL‑5, avec des réductions d’exacerbations et un gain fonctionnel modestes mais pertinents dans des populations sélectionnées. En pratique, la clé sera la sélection : BPCO confirmée, exacerbations fréquentes malgré LABA/LAMA/CSI, éosinophiles élevés de façon reproductible (et pas seulement sur un dosage), et exclusion d’autres causes d’éosinophilie. Il faudra aussi clarifier le positionnement vs optimisation des CSI, sevrage tabagique, réhabilitation, prise en charge des comorbidités et chevauchement asthme-BPCO. Enfin, vigilance sur tolérance, coût et accès, et sur la durabilité de l’effet à long terme.
Le sujet est très pertinent : l’identification d’un phénotype « T2-high » au sein de la BPCO ouvre une voie thérapeutique au-delà de l’optimisation inhalée. Les éosinophiles sanguins sont aujourd’hui l’outil le plus accessible, mais leur interprétation doit rester contextualisée (variabilité, effets des CSI, comorbidités). Les données récentes avec le dupilumab suggèrent, chez des patients sélectionnés (BPCO avec exacerbations persistantes sous trithérapie et éosinophiles élevés), une réduction des exacerbations et un bénéfice fonctionnel, au prix d’une sélection stricte. En pratique, l’enjeu sera de préciser les critères d’éligibilité (seuils d’éosinophiles, définition d’exacerbateur, exclusion d’un asthme associé), la place par rapport à d’autres options (roflumilast, macrolides) et les modalités de suivi/biomarqueurs. Un encadrement clair évitera l’extension hors phénotype.
Le post pose bien le cadre : une sous-population de BPCO avec signature T2 (éosinophiles sanguins élevés) persiste à exacerber malgré LABA/LAMA/CSI, ce qui légitime l’intérêt de biothérapies. Le dupilumab, en inhibant la voie IL‑4/IL‑13, vise un axe central de l’inflammation T2 au-delà du seul signal « éosinophile ». Les essais récents chez des patients BPCO sélectionnés sur l’éosinophilie et l’historique d’exacerbations sous traitement optimisé suggèrent une réduction des exacerbations et un bénéfice fonctionnel modeste, au prix d’une sélection stricte des candidats. En pratique, l’enjeu est d’identifier le bon phénotype (éosinophiles persistants, exacerbateur, composante bronchitique/CRSwNP, chevauchement asthme‑BPCO) et de clarifier le positionnement par rapport à l’optimisation des CSI et des comorbidités, ainsi que le suivi des effets indésirables (éosinophilie, conjonctivite).
Le rationnel est solide : identifier un sous-groupe BPCO « T2-high » (éosinophiles, éventuellement FeNO) qui continue d’exacerber malgré LABA/LAMA/CSI, puis proposer une biothérapie anti–IL-4/IL-13. Dupilumab peut surtout changer la suite logique après échec de la trithérapie, en réduisant les exacerbations et en améliorant des critères de contrôle/symptômes, là où les options étaient limitées. Points de débat : (1) le biomarqueur : seuil d’éosinophiles, stabilité intra-individuelle, rôle du FeNO et des comorbidités (asthme chevauchant, polypose) qui peuvent « tirer » la réponse. (2) la place par rapport aux CSI : est-ce un add-on plutôt qu’un substitut, et chez qui dé-escalader les CSI pour limiter pneumonies ? (3) l’impact clinique : bénéfice absolu, NNT, sélection des exacerbateurs fréquents, et faisabilité/accès. Bref, potentiel réel, mais tout dépendra d’une sélection stricte et d’objectifs mesurables.