Biothérapies anti-IL-5 et risque infectieux : que disent les données récentes en asthme sévère ?
Les biothérapies ciblant l’axe IL-5 (mepolizumab, reslizumab) ou le récepteur IL-5Rα (benralizumab) ont transformé la prise en charge de l’asthme éosinophilique sévère. Une question récurrente en pratique : la déplétion/neutralisation des éosinophiles augmente-t-elle le risque infectieux (respiratoire ou opportuniste), notamment hors essais cliniques ?
Ce que montrent les essais randomisés : les études pivots rapportent globalement des taux d’infections similaires au placebo, avec un signal surtout attendu sur les infections respiratoires banales, sans sur-risque net d’infections opportunistes. Les exacerbations diminuant, la “charge antibiotique” peut même baisser indirectement.
Apports des données en vie réelle (RWD) : plusieurs registres et cohortes observationnelles confirment une tolérance infectieuse globalement rassurante, avec hétérogénéité selon l’âge, les comorbidités (bronchectasies, BPCO-asthme overlap), l’exposition cumulée aux corticoïdes systémiques et les antécédents d’infections. Les signaux à surveiller concernent surtout :
- Infections respiratoires récidivantes chez patients à terrain bronchiectasique/colonisation chronique.
- Zona : pas de signal massif, mais intérêt à vérifier statut vaccinal selon recommandations nationales.
- Helminthiases : théoriquement plus pertinentes en zones endémiques ; prudence si symptômes évocateurs ou exposition.
Implications pratiques (EBM + pragmatisme) :
- Avant initiation : phénotype précis, évaluer bronchectasies/colonisation si toux chronique expectoration ; revoir vaccinations (grippe, pneumocoque, COVID, ± zona selon âge/risque).
- Pendant suivi : distinguer “infections” vs exacerbations, limiter au maximum les cures répétées de prednisone (principal facteur de risque infectieux).
- En cas d’infections répétées : réévaluer le diagnostic (ACOS, dyskinésie ciliaire, déficit immunitaire), réaliser EFR + imagerie ciblée, et discuter avis spécialisé.
Question ouverte pour la communauté : chez vos patients sous anti-IL-5/IL-5R, quels profils vous semblent le plus à risque d’infections respiratoires, et avez-vous modifié votre stratégie vaccinale ou de dépistage (bronchectasies/colonisation) ?
Sources : essais pivots publiés (mepolizumab DREAM/MENSA/SIRIUS ; benralizumab SIROCCO/CALIMA), revues et méta-analyses sur la sécurité des biologiques dans l’asthme sévère, et données de registres/real-world sur l’utilisation prolongée des anti-IL-5/IL-5R.
4 commentaires
Les essais pivots des anti-IL-5/IL-5Rα montrent effectivement des taux d’infections globalement comparables au placebo, mais il faut nuancer : (1) ces études excluent souvent les patients les plus fragiles (bronchectasies, immunodépression, exacerbateurs infectieux), ce qui tend à sous-estimer le risque « vie réelle » ; (2) le signal le plus discuté concerne les infections respiratoires banales (IVRS, bronchites, pneumonies) plutôt qu’un vrai surrisque opportuniste. En pratique, je surveille surtout les patients avec colonisation bronchique, DDB, corticothérapie orale chronique ou exacerbations infectieuses répétées. À ce jour, pas d’alarme claire sur TB, mycoses invasives ou infections opportunistes, contrairement à d’autres biothérapies. En cas d’infections récurrentes sous traitement, il faut rechercher comorbidités, déficit immunitaire secondaire et optimiser vaccination/kiné/prise en charge des DDB plutôt que conclure trop vite à l’effet du biologic.
Point important et très pratique : le « signal infectieux » des anti-IL-5/IL-5R en asthme sévère est globalement rassurant dans les essais randomisés, où les taux d’infections (notamment respiratoires hautes) restent comparables au placebo. Néanmoins, la lecture doit intégrer plusieurs limites : sélection de patients moins comorbides, durée de suivi souvent limitée, et faible puissance pour détecter des infections rares/opportunistes. En vie réelle, les données observationnelles tendent également vers l’absence d’augmentation majeure du risque, mais l’interprétation est confondue par la réduction concomitante des corticoïdes systémiques (qui peut diminuer le risque infectieux) et par l’hétérogénéité des populations (bronchectasies, BPCO-asthme, sinusites chroniques). Une synthèse utile serait de préciser le type d’infections rapportées (HSV/zona, helminthes, pneumonies) et les facteurs de risque individuels à surveiller, plutôt qu’un risque « de classe » uniforme.
Sujet très pratique : au-delà de l’efficacité, la question du risque infectieux sous anti-IL-5/IL-5R revient constamment en consultation. Les essais pivots sont globalement rassurants (taux d’infections comparables au placebo), mais leur puissance et leur durée limitent la détection d’événements rares (opportunistes, parasitaires) et certaines populations y sont sous-représentées. L’intérêt des données « real-world » et des registres est donc majeur pour apprécier le risque en conditions usuelles, en tenant compte des biais (gravité initiale, réduction des corticoïdes oraux, comorbidités, exposition aux antibiotiques). À surveiller particulièrement : antécédents d’infections respiratoires répétées, bronchiectasies, immunodépression associée, et contexte parasitaire (strongyloïdose) selon l’exposition. Message-clé attendu : risque infectieux global faible, mais vigilance ciblée et suivi structuré.
Les données des essais randomisés avec mepolizumab, reslizumab et benralizumab sont globalement rassurantes : les taux d’infections (notamment respiratoires hautes) apparaissent proches du placebo, sans sur-risque opportuniste net. Toutefois, la puissance pour détecter des événements rares (infections opportunistes, parasitoses, réactivations virales) reste limitée, et les populations sélectionnées/monitorées des RCT ne reflètent pas toujours la “vraie vie”. Les cohortes et registres post-AMM sont donc clés pour apprécier le risque en conditions courantes, en particulier chez les patients cumulant comorbidités, corticothérapie systémique, ou antécédents infectieux. À discuter aussi : la distinction entre infections bénignes vs sévères/hospitalisations, la durée d’exposition, et les biais de confusion (réduction des OCS pouvant au contraire diminuer le risque infectieux). Une synthèse des données observationnelles récentes aiderait à trancher.
Nuance essentielle : les RCT rassurent, mais la généralisabilité est limitée. Trois points méritent débat. (1) Sélection des patients : exclusion fréquente des bronchectasies, colonisations, corticodépendants lourds, donc risque infectieux « réel » potentiellement sous-estimé. (2) Nature des infections : les taux globaux peuvent masquer des signaux spécifiques (ex. herpès/zona, helminthes, infections ORL) et surtout la différence entre infections déclaratives et documentées (cultures, imagerie). (3) Effet indirect via la baisse des corticoïdes : chez certains, l’anti-IL-5 réduit l’exposition aux OCS et pourrait diminuer le risque infectieux, brouillant la lecture. En pratique, j’irais vers une stratification : rechercher bronchectasies/colonisation, statut vaccinal (grippe/pneumo/zona), et surveiller au début chez les profils « infectieux » plutôt que conclure à un risque nul.