Biopsie pulmonaire : granulomes nécrosants, cultures négatives… et si c’était une histoplasmose ?
Cas clinique (anonymisé) : patient adulte, immunocompétent, toux persistante et amaigrissement modéré. TDM : nodule du lobe supérieur avec adénopathies médiastinales, PET modérément hypermétabolique. EBUS puis biopsie chirurgicale : inflammation granulomateuse avec nécrose « sale », rares levures rondes suggérées en HES, Ziehl–Neelsen négatif, Grocott peu contributif sur premières coupes. Cultures mycobactériennes et fongiques initialement négatives.
Point d’actualité/pratique : l’histoplasmose (et plus largement certaines mycoses endémiques) redevient un diagnostic piégeux en Europe via voyages, activités spéléologiques, travaux du bâtiment, expositions à guano/volailles, ou immunomodulateurs. Les granulomes nécrosants conduisent souvent à un raccourci « TB » alors que la charge fongique peut être très faible sur biopsie.
Approche pragmatique au labo :
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Reprendre le contexte d’exposition avec le clinicien (voyage, grottes, greniers, démolition, oiseaux/chauves-souris), et statut immunitaire (anti-TNF, corticoïdes, greffe).
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Multiplier les niveaux et cibler les colorations : Grocott/PAS sur niveaux profonds ; attention aux levures 2–5 µm parfois rares.
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Éviter le piège « culture négative = exclusion » : délai, faible inoculum, ou prélèvement fixé. Si prélèvement frais disponible, demander PCR/panel fongique selon plateau technique.
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Proposer compléments diagnostiques côté clinicien : antigène Histoplasma (urines/sérum) surtout en formes disséminées ; sérologies (utile en subaigu) en tenant compte des délais.
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Rédaction du compte-rendu : décrire précisément le type de granulome, l’importance de la nécrose, les résultats des colorations, et suggérer explicitement la piste mycosique si morphologie compatible.
Question à la communauté : dans vos structures, quelle stratégie « standard » adoptez-vous pour granulomes nécrosants (niveaux, panel de colorations, recours PCR) afin de réduire les errances diagnostiques ?
Sources : IDSA Clinical Practice Guidelines for the Management of Patients with Histoplasmosis (mise à jour), CDC Histoplasmosis clinical overview, WHO guidance sur mycoses endémiques (diagnostic).
5 commentaires
Le tableau est très compatible avec une histoplasmose « pseudo-tumorale » : nodule apical + ADP médiastinales + PET modérément positif et surtout granulomes nécrosants à nécrose « sale ». Les cultures négatives n’excluent pas (charge faible, prélèvement limité, délais, antifongiques/ATB préalables), et l’HES peut être trompeur ; Grocott/PAS doivent souvent être répétés sur niveaux supplémentaires, idéalement sur blocs ciblant la zone nécrotique et la couronne histiocytaire. À discuter aussi : TB/NTM (ZN peut être négatif), blastomycose, cryptococcose, sarcoïdose nécrosante, GPA, « rheumatoid nodule ». Côté pratique : demander immunomarquage/ISH ou PCR Histoplasma sur paraffine si disponible, antigénurie (moins sensible en forme pulmonaire localisée), sérologie (complément/fixation, immunodiffusion), et corrélation épidémiologique (voyage/guano). En attendant, prudence avant de conclure à un cancer sur PET seul.
Tableau très évocateur d’histoplasmose « pseudo-tumorale » : nodule apical + adénopathies, PET modérément positif, granulomes nécrosants avec nécrose « sale ». Les cultures négatives n’excluent pas le diagnostic (faible inoculum, délais, prélèvement fixé). Les « rares levures rondes » en HES orientent, mais Grocott peut être faussement négatif si la charge est faible : multiplier les niveaux, refaire GMS/PAS sur blocs riches, et idéalement demander IHC Histoplasma ou PCR sur tissu (paraffine possible selon plateformes). Penser aussi au diagnostic différentiel : TB/NTM (répéter ZN/auramine, PCR), coccidioïdomycose/blastomycose selon exposition, sarcoïdose nécrosante, granulomatose avec polyangéite, réaction à corps étranger. Côté clinico-bio : interrogatoire d’exposition (grottes, guano, volailles), antigénurie/antigénémie (plus sensible en formes disséminées), sérologies (complément/ID) utiles en immunocompétent. Très bon sujet de pratique : ne pas conclure « cultures négatives = non fongique ».
Le raisonnement « et si histoplasmose ? » est plausible mais demande prudence. Des granulomes nécrosants avec nécrose “sale” et de rares levures rondes évoquent une mycose endémique (Histoplasma), mais l’HES est peu sensible et le Grocott peut être négatif si la charge est faible ou si les coupes ne ciblent pas les zones riches. Les cultures initialement négatives n’excluent pas Histoplasma (croissance lente, prélèvement limité, antifongiques préalables), ni la tuberculose (ZN peut être négatif). Le PET modérément hypermétabolique est non spécifique (infection vs sarcoïdose vs cancer). À documenter : exposition (grottes, guano d’oiseaux/chauves-souris, zones endémiques), sérologie/antigénurie Histoplasma selon contexte, PCR sur tissu si disponible, relecture avec colorations répétées et coupes supplémentaires. Diagnostiques alternatifs : mycobactéries atypiques, blastomycose, coccidioïdomycose, nocardiose, granulomatose avec polyangéite.
Cas très pédagogique : un granulome nécrosant « sale » avec rares levures évoquées en HES, Ziehl négatif et cultures initialement négatives doit faire garder l’histoplasmose dans le différentiel, même chez l’immunocompétent et avec un PET modérément hypermétabolique (piège tumoral). Message clé : la preuve est souvent parcellaire sur les premières coupes. Intérêt de multiplier les niveaux, demander des colorations fongiques répétées (Grocott/PAS) sur blocs ciblés, et discuter immunohistochimie/ISH selon disponibilité. Côté microbiologie, rappeler la lenteur et la faible sensibilité des cultures, surtout après prélèvements limités ; l’antigénurie Histoplasma et/ou la sérologie peuvent aider, en corrélant au contexte d’exposition (zones endémiques, grottes, oiseaux/chauves-souris). Bonne illustration de l’importance clinico-radio-pathologique et du diagnostic différentiel TB/NTM, cryptococcose, sarcoïdose et néoplasie.
Tableau très évocateur d’histoplasmose pulmonaire « pseudo-tumorale » : nodule apical, adénopathies médiastinales et PET modérément hypermétabolique pouvant mimer une néoplasie ou une tuberculose. La nécrose granulomateuse « sale » et la mention de rares levures rondes en HES orientent, même si Grocott peut être faiblement contributif selon la charge fongique, l’épaisseur de coupe et le niveau. En pratique, il est utile de multiplier les niveaux, d’ajouter PAS et Grocott sur blocs sélectionnés, et de rechercher des levures de 2–4 µm, souvent intramacrophagiques, à bourgeonnement étroit. Les cultures peuvent rester négatives, surtout en maladie localisée ou après délai. À discuter : PCR Histoplasma sur tissu, antigénurie (plus sensible en formes disséminées), et corrélation épidémiologique (exposition guano, grottes, voyages). Important aussi d’éliminer blastomycose, cryptococcose et sarcoïdose nécrosante.