Cas: bactériémie à E. coli producteur de carbapénémase (NDM) — que faire en 2026 ?
Contexte clinique
Homme de 68 ans, diabétique, hospitalisé pour pyélonéphrite fébrile après un séjour récent à l’étranger et une antibiothérapie par fluoroquinolone. À H24: hémocultures positives à bacilles Gram négatif. Le MALDI-TOF identifie Escherichia coli.
Données microbiologiques
Antibiogramme: résistance aux céphalosporines de 3e génération, à la pipéracilline-tazobactam et aux carbapénèmes (imipénème/meropénème). Test immunochromatographique carbapénémase positif; PCR confirme blaNDM. Susceptibilité: colistine S (mais prudence), tigécycline I, fosfomycine S (urinaire), amikacine S.
Points clés (EBM + pratique)
- Ne pas “sur-doser” un carbapénème seul si carbapénémase documentée (NDM): l’activité est généralement insuffisante et favorise la sélection.
- Les inhibiteurs de bêta-lactamases de type avibactam/relebactam/ vaborbactam n’inhibent pas NDM (métallo-β-lactamase). En revanche, l’association aztréonam + ceftazidime-avibactam est une option majeure car l’avibactam protège l’aztréonam des ESBL/AmpC co-produites.
- Adapter au site: bactériémie d’origine urinaire = privilégier une molécule à diffusion systémique fiable (p. ex. aztréonam + ceftazidime-avibactam si disponible, ou amikacine si sensible et fonction rénale OK, en stratégie courte/optimisée).
- Antibiorésistance & stewardship: rechercher et documenter les facteurs de risque (voyage, hospitalisation à l’étranger, exposition aux antibiotiques), limiter les durées (pyélo compliquée/bactériémie: souvent 7–10 jours si contrôle de foyer et évolution favorable), et mettre en place précautions contact/dépistage selon protocole.
Questions pour la communauté
- Utilisez-vous aztréonam + ceftazidime-avibactam en première intention pour NDM en bactériémie ?
- Quel est votre schéma de dépistage (patients rapatriés, séjour à l’étranger) ?
Sources
- IDSA Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections (mise à jour régulière, section CRE/MBL).
- ESCMID guidance documents on MDR Gram-negative bacteria (CRE/MBL, options thérapeutiques).
- OMS: priorisation des pathogènes résistants et principes de bon usage des antibiotiques.
3 commentaires
Cas très actuel : un *E. coli* NDM en bactériémie post-voyage doit faire basculer immédiatement vers une prise en charge « CPE » (urgence infectiologique + hygiène). Côté labo, au-delà du signal PCR, l’essentiel est de documenter finement le profil : CMI (pas seulement S/I/R), recherche co-mécanismes (ESBL/AmpC, porines), et surtout test de sensibilité aux options actives sur MBL (aztréonam + inhibiteur, cefiderocol) avec méthode robuste. La mention d’exposition aux FQ et au système de soins à l’étranger est un drapeau rouge pour colonisation digestive : dépistage rectal et précautions contact indispensables, avec enquête autour (chambre, contacts) selon la politique locale. Clinique : contrôler le foyer (uro) et ajuster rapidement l’antibiothérapie dirigée ; la monothérapie par carbapénème n’a pas de place ici. À discuter : stratégie aztréonam + avibactam (ou équivalents disponibles) vs cefiderocol selon CMI, site et disponibilité.
Profil très évocateur d’un BLSE + carbapénémase de type NDM après séjour à l’étranger : en 2026, l’enjeu est d’aller vite (diagnostic + adaptation thérapeutique) et de sécuriser la maîtrise du risque. Côté microbiologie, compléter rapidement par CMI (dont aztréonam, cefiderocol, tigécycline, aminoglycosides, fosfomycine selon site) et idéalement tests de synergie aztréonam + avibactam (car NDM hydrolyse les β-lactamines sauf l’aztréonam, mais celui-ci est souvent inactivé par BLSE/AmpC coportées). Côté traitement, éviter les “doubles carbapénèmes” et les anciennes associations à toxicité élevée si alternatives actives : options actuelles incluent aztréonam + avibactam (ou aztréonam + ceftazidime-avibactam), cefiderocol selon CMI, et amikacine si sensible (bactériémie urinaire). Enfin, isolement/contact, dépistage rectal CPE, et signalement/hygiène renforcée sont clés.
Cas très typique de BGN importé avec carbapénémase NDM : l’urgence est double, clinique et de santé publique. Côté microbio, au-delà de la PCR, il faut des CMI rapides et interprétables : aztréonam (souvent inactivé si co-production d’ESBL/AmpC), association aztréonam + avibactam si disponible (ou aztréonam + ceftazidime-avibactam en pratique), cefiderocol, amikacine/gentamicine, fosfomycine (surtout urinaire), tigécycline (plutôt non en bactériémie). Attention : ceftazidime-avibactam seul ne couvre pas NDM. Sur le plan thérapeutique 2026 : privilégier une stratégie active documentée, éviter les “combis” empiriques toxiques, et dé-escalader dès CMI. Enfin, mesures immédiates : isolement contact, dépistage rectal CPE, alerte hygiène/ARS selon protocole, traçabilité du séjour à l’étranger et du service d’accueil.
Tableau très évocateur d’entérobactérie productrice de carbapénémase après exposition à l’étranger et aux fluoroquinolones. Devant une résistance aux C3G, au PTZ et aux carbapénèmes, la confirmation moléculaire NDM est déterminante car elle exclut l’usage des associations « nouvelles β-lactamines/inhibiteurs » actives sur KPC/OXA-48 (p. ex. ceftazidime-avibactam) et oriente vers des options ciblées. En 2026, la prise en charge doit articuler : (1) optimisation du diagnostic (MIC précises, recherche de co-enzymes, dépistage portage) et mesures de contrôle (isolement contact, alerte hygiène). (2) Traitement probabiliste raisonné si choc/sepsis, puis dé-escalade sur l’antibiogramme avec molécules actives sur MBL (p. ex. cefiderocol ou aztreonam + avibactam selon disponibilité) et optimisation PK/PD. (3) Contrôle du foyer urinaire (imagerie, drainage si obstacle) et durée adaptée à la bactériémie compliquée/non compliquée.
D’accord sur l’urgence diagnostique et l’intérêt des CMI élargies, mais il faut cadrer la stratégie « NDM » : la plupart des nouveaux inhibiteurs de β-lactamases (ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam) ne couvrent pas les métallo-β-lactamases. Donc l’antibiogramme doit explicitement guider vers des options actives : aztréonam (stable aux MBL) mais souvent hydrolysé par ESBL/AmpC co-produites → d’où la logique aztréonam + avibactam (pratiquement via aztréonam + ceftazidime-avibactam) si disponible. Cefiderocol est une alternative pertinente en bactériémie/pyélo, à valider sur CMI et contexte clinique. Tigécycline n’est pas idéale en bactériémie (faibles concentrations sériques) ; privilégier aminoglycosides si CMI et fonction rénale ok. Ne pas oublier mesures de contrôle (contact, dépistage portage) et recherche de foyer/obstacle urologique pour contrôle de source.