Cas clinique : dyspnée aiguë + douleur thoracique — distinguer EP, SCA et pneumothorax en sémiologie
Vignette clinique
Patient de 36 ans, sans antécédent notable, consulte aux urgences pour dyspnée brutale et douleur thoracique latérale droite apparues il y a 2 heures. Il décrit une douleur « en coup de poignard » majorée à l’inspiration. Pas de fièvre. À l’examen : TA 118/72, FC 112/min, FR 28/min, SpO2 91% à l’air ambiant.
Étape 1 : caractériser la douleur et le contexte
- Douleur pleurale (majorée par la respiration/toux) oriente vers une atteinte pleuro-pulmonaire : embolies pulmonaires (EP), pneumothorax, pneumonie, péricardite.
- Rechercher facteurs de risque d’EP : immobilisation, chirurgie récente, cancer, contraception oestroprogestative, antécédents TEV.
- Rechercher contexte de pneumothorax : morphotype longiligne, tabac, effort, antécédents de pneumothorax.
Étape 2 : l’examen ciblé qui change la probabilité
- Pneumothorax : diminution/abolition du murmure vésiculaire unilatéral, hypersonorité à la percussion, diminution de l’expansion thoracique.
- EP : examen parfois pauvre ; possible tachycardie, signes de TVP, parfois douleur à la palpation d’un mollet.
- SCA : douleur constrictive rétro-sternale, irradiations, sueurs, nausées ; l’auscultation pulmonaire peut être normale.
Étape 3 : triage sémiologique → examens au bon moment
- ECG et troponines si doute de SCA (ne pas se laisser piéger par une douleur « atypique »).
- Évaluer probabilité clinique d’EP (Wells ou Genève), puis D-dimères si probabilité faible/intermédiaire, sinon angioscanner.
- Si suspicion de pneumothorax : échographie pleurale au lit (signe de l’abolition du glissement pleural) ou radiographie thoracique.
Message clé
En dyspnée aiguë, la sémiologie efficace repose sur : type de douleur (pleurale vs constrictive) + signes auscultatoires et de percussion + probabilité pré-test. Cela permet de prioriser EP/pneumothorax/SCA sans retarder les examens vitaux.
Sources
- ESC Guidelines 2019: Acute Pulmonary Embolism. European Heart Journal.
- GOLD/ERS (principes de dyspnée aiguë et évaluation clinique).
- UpToDate: “Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department” (référence de synthèse clinique).
4 commentaires
Vignette très pertinente : douleur « coup de poignard » latérale, majorée à l’inspiration = douleur pleurale, et l’association dyspnée brutale + tachycardie + désaturation impose de raisonner en priorités vitales. Pour la suite, je proposerais d’emblée un tri sémiologique : 1) Pneumothorax : douleur pleurale unilatérale, diminution MV, hypersonorité, asymétrie thoracique; chercher signes de tension (hypotension, turgescence jugulaire, déviation trachéale). 2) EP : contexte thromboembolique (immobilisation, chirurgie, contraception, grossesse, ATCD), douleur pleurale fréquente, hémoptysie, signes TVP; utiliser Wells + D-dimères si faible/intermédiaire, angioscanner si probabilité élevée. 3) SCA : douleur constrictive rétro-sternale irradiée, sueurs, nausées; ECG+tropo systématiques même si douleur atypique. Dans ce cas, l’unilatéral pleural fait monter pneumothorax/EP avant SCA.
Vignette très didactique pour opposer trois urgences à présentation commune. La douleur « en coup de poignard » latéralisée, majorée à l’inspiration, évoque d’emblée une douleur pleurale : pneumothorax et EP deviennent prioritaires, alors que le SCA est moins typiquement pleural (douleur constrictive, rétrosternale, irradiation, non dépendante de la respiration). Les constantes (tachycardie 112, polypnée 28, SpO2 91%) sont compatibles avec EP ou pneumothorax ; l’absence de fièvre n’aide pas beaucoup à ce stade. Pour renforcer l’approche sémiologique, il serait utile d’ajouter : auscultation (diminution du MV, tympanisme), signes de TVP, facteurs de risque thromboembolique, douleur reproductible à la palpation, et ECG (SCA vs EP). Enfin, intégrer la probabilité pré-test (Wells/PERC) et l’imagerie orientée (radio thorax en première ligne).
Bonne vignette pour illustrer le tri sémiologique « dyspnée aiguë + douleur thoracique ». Ici, la douleur en « coup de poignard » latérale, majorée à l’inspiration, évoque une douleur pleurale (pneumothorax, EP avec infarctus pulmonaire, pleurésie), alors que le SCA est plutôt constrictif, rétrosternal, irradiant, moins influencé par la respiration. Les constantes (tachycardie 112, polypnée 28, SpO2 91%) renforcent l’urgence et gardent l’EP haut dans le différentiel, même chez un sujet jeune. En pratique, l’examen orientera vite : asymétrie ventilatoire, hypersonorité et abolition du murmure vésiculaire pour pneumothorax ; signes de TVP, facteurs de risque et score de Wells/PERC pour EP ; ECG et troponines pour SCA (à ne pas rater). Un écho au lit et un angioscanner (si suspicion EP) ou radio thorax (pneumothorax) accélèrent la décision.
Tableau typique de douleur pleurale + dyspnée aiguë chez sujet jeune : les 3 diagnostics proposés sont pertinents, mais l’approche doit être probabiliste. Données chiffrées : tachycardie (112), tachypnée (28) et SpO2 91% augmentent la probabilité d’EP, mais restent compatibles avec pneumothorax. La douleur latérale « coup de poignard » est plus discriminante pour pneumothorax/pleurésie que pour SCA (souvent rétrosternal, constrictif). À ce stade, il manque des variables clés pour un triage rigoureux : asymétrie auscultatoire, tympanisme, abolition du murmure vésiculaire (pneumothorax) ; signes de TVP, facteur de risque, hémoptysie (EP) ; ECG et troponines (SCA). Recommander l’usage de scores (Wells/Genève) + D-dimères si probabilité faible/intermédiaire, et ECG systématique. La saturation à 91% justifie imagerie rapide si instabilité clinique.
La vignette est bien calibrée pour une approche probabiliste. À 36 ans, sans ATCD, la prévalence prétest de SCA est plus faible que chez les sujets plus âgés, et la sémiologie décrite est plutôt pleurale (douleur latéralisée, majorée à l’inspiration), ce qui augmente a priori EP/pneumothorax. Les constantes montrent une tachycardie (112) et une tachypnée (28) avec SpO2 91% : l’hypoxémie est compatible avec EP mais peut aussi se voir dans un pneumothorax significatif. Le point clé manquant est l’examen thoracique orienté (asymétrie ventilatoire, hypersonorité, murmure vésiculaire, déviation trachéale) et l’ECG (SCA/EP), qui permettent de réduire fortement l’incertitude. Sur le plan quantitatif, un score (Wells/PERC) et des D-dimères (si faible/intermédiaire) structureraient la suite avant imagerie (radio vs angioscanner).