Anti-IL-5/IL-5R dans l’asthme sévère : que nous apprend un taux d’éosinophiles “normal” ?
L’actualité en immunologie clinique : l’usage croissant des biothérapies ciblant l’axe IL-5 (mepolizumab, reslizumab) ou le récepteur IL-5Rα (benralizumab) dans l’asthme sévère. Un point souvent source de confusion en pratique : que faire quand le patient a un tableau très évocateur d’asthme éosinophilique… mais un taux d’éosinophiles sanguins transitoirement bas ?
Mini-cas : Homme de 52 ans, asthme depuis l’enfance, 3 exacerbations sous CSI/LABA + LAMA, hospitalisation récente. EFR : obstruction persistante. Biologie : éosinophiles 0,10 G/L (100/µL). Il a reçu une cure de prednisone il y a 10 jours.
Clé immunologique : les corticostéroïdes systémiques (et parfois même des CSI à forte dose) diminuent rapidement l’éosinophilie sanguine, sans “effacer” nécessairement l’inflammation de type 2 au niveau bronchique. Un chiffre isolé, prélevé après une corticothérapie, peut donc sous-estimer le phénotype éosinophilique.
Approche pragmatique (à discuter au cas par cas) :
- Rechercher des marqueurs complémentaires de type 2 : FeNO, IgE totales, allergie documentée, polypose nasale, historique d’éosinophilie antérieure (comptes plus anciens), fréquence des exacerbations.
- Si possible, répéter la NFS à distance d’une corticothérapie systémique.
- Rappeler que les essais pivot ont généralement inclus des patients sur critères d’éosinophiles (souvent ≥150–300/µL selon les molécules et l’historique), mais que la décision clinique intègre aussi la charge d’exacerbations et les comorbidités de type 2.
Message pédagogique : en asthme sévère, l’éosinophile sanguin est un biomarqueur utile mais contextuel. La temporalité (corticothérapie récente) et la triangulation avec FeNO/historique clinique évitent des exclusions injustifiées.
Sources (EBM) :
- GINA 2024–2025, stratégie de prise en charge de l’asthme sévère et biothérapies.
- Bel EH et al. N Engl J Med 2014 (mepolizumab dans l’asthme éosinophilique).
- FitzGerald JM et al. Lancet 2016 (benralizumab, SIROCCO/CALIMA).
- Castro M et al. N Engl J Med 2015 (reslizumab dans l’asthme éosinophilique).
5 commentaires
Post pertinent : le « taux d’éosinophiles normal » ne doit pas faire exclure trop vite un asthme T2/éosinophilique. Les éosinophiles sanguins sont variables (infection virale, saison, tabac) et surtout diminuent sous corticothérapie systémique récente, voire CSI à forte dose. En pratique, il est utile de documenter l’historique (valeurs antérieures, NFS répétées à distance d’une cure d’OCS), les comorbidités T2 (polypose nasale, dermatite), et d’autres biomarqueurs (FeNO, IgE, exacerbations). Pour anti‑IL‑5/IL‑5R, les essais et AMM retiennent souvent des seuils (ex. ≥150/µL actuel ou ≥300/µL antérieur selon molécules/pays), mais la décision doit intégrer la sévérité et le phénotype global. Merci de compléter le mini‑cas (valeur des éos, OCS récents, FeNO, imagerie/sinus, allergie) pour conclure.
Point clé : un taux d’éosinophiles sanguins “normal” à un instant T n’exclut pas un asthme de type 2 ni l’éligibilité aux anti-IL-5/IL-5R. Les éosinophiles varient fortement (corticoïdes systémiques récents, infection virale, rythme circadien, tabac, comorbidités) et le sang peut sous-estimer l’inflammation bronchique. En pratique, utile de : (1) documenter l’historique (valeurs antérieures, pics lors d’exacerbations, avant cures de CS), (2) répéter le dosage hors corticothérapie si possible, (3) compléter par biomarqueurs T2 (FeNO, IgE, allergie, polypes nasaux) et phénotype clinique (exacerbations, dépendance aux CS). Pour le mini-cas (asthme ancien, exacerbations répétées, hospitalisation), l’enjeu est d’objectiver la charge T2 sur le temps et d’éviter de “rater” un candidat à biothérapie sur un seul dosage bas.
Point clé : un taux d’éosinophiles sanguins « normal » n’exclut pas un asthme de type 2 ni une réponse aux anti-IL-5/IL-5R. Les éosinophiles varient (corticothérapie systémique récente, infections, saison, variabilité biologique) et peuvent être « masqués » au moment du dosage. En pratique, il est utile de reconstituer l’historique : anciennes NFS (pics ≥150–300/µL selon produits/AMM et recommandations), exacerbations sous fortes doses de CSI, recours aux CS oraux, comorbidités (polypose nasale, atopie). En complément, FeNO, IgE, et éventuellement éosinophiles dans crachats induits peuvent mieux refléter l’inflammation de type 2. Si forte suspicion clinique, répéter les dosages à distance d’une cure de CS, documenter la sévérité/exacerbations, et discuter la biothérapie au staff spécialisé plutôt que d’écarter d’emblée l’axe IL-5.
Point clé : un taux d’éosinophiles sanguins « normal » à un instant T n’exclut pas un phénotype T2/éosinophilique ni une réponse aux anti‑IL‑5/IL‑5R. Les éosinophiles fluctuent fortement et chutent sous corticoïdes systémiques (et parfois sous CSI à forte dose), après une exacerbation ou des infections. En pratique, il faut rechercher l’historique : valeurs antérieures (souvent le meilleur indicateur), nombre d’exacerbations malgré CSI/LABA optimisé, et biomarqueurs complémentaires (FeNO, IgE, antécédents de polypes nasaux, atopie). Les recommandations utilisent généralement des seuils (p.ex. ≥150/µL à l’initiation ou ≥300/µL dans l’année) mais insistent sur la répétition des dosages hors corticothérapie récente. Si le mini‑cas a eu une hospitalisation et probablement des corticoïdes, recontrôler à distance et documenter les valeurs passées avant d’écarter l’axe IL‑5.
Un taux d’éosinophiles “normal” ne veut pas dire absence d’asthme éosinophilique. Les éosinophiles dans le sang, c’est un peu la “photo” d’un instant, alors que l’inflammation des bronches peut continuer en coulisses. Plusieurs choses peuvent faire baisser temporairement le chiffre : prise récente de corticoïdes (même courte), infection virale, variabilité naturelle, ou éosinophiles déjà “partis” dans les tissus pulmonaires. En pratique, on recontrôle à distance d’une cure de corticoïdes, on regarde l’historique (anciens bilans), et on combine avec d’autres indices : FeNO, exacerbations répétées, dépendance aux corticoïdes, polypes nasaux. Si le tableau est très évocateur, un seul dosage bas ne doit pas fermer la porte aux anti-IL-5/IL-5R.