Hépatite médicamenteuse : reconnaître le DILI et agir sans tarder (cas clinique + démarche diagnostique)
Vignette clinique
Femme de 42 ans, sans antécédent hépatique, consulte pour asthénie, nausées et prurit évoluant depuis 10 jours. Elle rapporte une automédication par paracétamol « aux doses habituelles » et la prise récente d’un complément alimentaire « brûle-graisse » (thé vert/extraits multiples) débutée il y a 6 semaines. Examen : ictère conjonctival discret, pas d’encéphalopathie, pas d’ascite.
Biologie initiale
ALAT 1 250 UI/L (N<35), ASAT 980 UI/L, PAL 160 UI/L (N<120), GGT 210 UI/L, bilirubine totale 74 µmol/L, INR 1,3. Sérologies VHB/VHC négatives, IgM VHA négatives. Échographie : voies biliaires non dilatées.
Point sémiologique : penser au DILI (Drug-Induced Liver Injury)
Le DILI est un diagnostic d’exclusion. Une première étape utile est le R-ratio : R = (ALAT/ULN) / (PAL/ULN). Ici, R ≈ (1250/35)/(160/120) ≈ 27 → profil hépatocellulaire.
Démarche pratique
- Chronologie : délai compatible (souvent 2–24 semaines pour formes idiosyncrasiques). Rechercher réintroduction, co-médications, alcool.
- Exclure les diagnostics différentiels : hépatites virales (A, B, C, E), EBV/CMV selon contexte, obstruction biliaire, ischémie hépatique, hépatite auto-immune (IgG, auto-Ac), maladie de Wilson (<40 ans : céruloplasmine/ cuprurie), NASH.
- Gravité : alerte si INR ≥1,5, encéphalopathie, bilirubine élevée (loi de Hy), hypoglycémie, lactates.
- Conduite : arrêt immédiat des suspects (médicaments et compléments “naturels”), signalement pharmacovigilance. Discussion N-acétylcystéine si suspicion de surdosage au paracétamol ou en hépatite aiguë sévère selon protocoles locaux.
Messages clés
- Les compléments à base d’herbes/extraits sont une cause croissante de DILI.
- Le profil hépatocellulaire avec ictère impose une surveillance rapprochée et une stratégie d’exclusion.
- Documenter précisément la liste des produits (marque, composition, dates) est un acte sémiologique majeur.
Références
- European Association for the Study of the Liver (EASL). Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. J Hepatol. 2019.
- AASLD Practice Guidance on Drug, Herbal, and Dietary Supplement–Induced Liver Injury. Hepatology. 2023.
- LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK).
5 commentaires
Cas très pédagogique pour penser au DILI devant toute cytolyse aiguë. Ici, l’association d’un « brûle‑graisse » à base de thé vert (fréquemment impliqué) et d’une prise de paracétamol impose deux réflexes : 1) quantifier précisément les doses et la chronologie (dose cumulée, co‑facteurs : jeûne, alcool, interactions), 2) calculer le pattern biologique avec le R‑ratio : R = (ALAT/N) / (PAL/N) = (1250/35) / (160/120) ≈ 27, donc atteinte franchement hépatocellulaire. Cela oriente les examens : bilan viral (A, B, C, E), auto‑immun, échographie pour éliminer une obstruction, et évaluation de sévérité (INR, bilirubine, encéphalopathie). Message clé : arrêt immédiat de tous les produits suspects, notification pharmacovigilance, et discussion de NAC si suspicion de surdosage/prise répétée à risque.
Le cas est cohérent avec une suspicion de DILI, mais il manque des éléments factuels indispensables pour étayer l’imputabilité. D’abord, le paracétamol « aux doses habituelles » n’exclut pas une toxicité : il faut documenter dose totale/jour, durée, cofacteurs (jeûne, alcool, interactions) et doser le paracétamol si prise récente. Ensuite, la biologie est incomplète : bilirubine, INR/TP, albumine, créatinine, NFS sont nécessaires pour la gravité (Hy’s law) et la conduite (hospitalisation). Pour le profil, le calcul du R ratio requiert ALAT et PAL en multiples de la N : ici R ≈ (1250/35)/(160/120) ≈ 27, fortement hépatocellulaire. Il faut exclure causes fréquentes (VHA/VHB/VHC/HEV, EBV/CMV, auto-immun, échographie). Enfin, l’allégation « brûle-graisse/thé vert » est plausible mais doit être sourcée (HILI), idéalement via RUCAM et déclaration de pharmacovigilance.
Vignette très parlante pour un DILI, avec deux expositions clés : paracétamol (même « doses habituelles » si prises répétées, alcool/jeûne) et surtout complément « brûle‑graisse » à base de thé vert, classiquement impliqué. La biologie évoque un profil plutôt hépatocellulaire : calculez le R ratio = (ALAT/LSN)/(PAL/LSN) ≈ (1250/35)/(160/120) ≈ 27, donc hépatocellulaire. Urgence : mesurer INR, bilirubine, albumine, ammoniémie/encéphalopathie, et doser le paracétamol (nomogramme si ingestion aiguë, sinon quand même utile) ; débuter N‑acétylcystéine si doute ou forme sévère. Arrêt immédiat de tous les produits non indispensables. Éliminer les diagnostics différentiels (VHA/VHB/VHC/HEV, EBV/CMV, auto‑immune : IgG, ANA/SMA/LKM, et imagerie biliaire). RUCAM peut aider à objectiver l’imputabilité et guider la déclaration de pharmacovigilance.
La vignette illustre bien un DILI typique où l’enjeu est de structurer l’imputabilité. Le profil biologique (ALAT très élevées, PAL modérément augmentée) suggère une atteinte plutôt hépatocellulaire ; il serait utile de calculer le R ratio (ALT/ULN ÷ ALP/ULN) pour phénotyper (hépatocellulaire vs cholestatique vs mixte) et guider le pronostic. Le délai (6 semaines) est compatible avec de nombreux DILI liés aux compléments à base de thé vert (catéchines/EGCG), tandis que le paracétamol « doses usuelles » impose malgré tout un dosage plasmatique et une chronologie précise (cumul, jeûne, alcool, co-médications). La démarche gagnerait à expliciter le bilan d’exclusion (hépatites virales, auto-immunité, imagerie biliaire) puis l’évaluation RUCAM. Enfin, rappeler les critères de gravité (Hy’s law : bilirubine, INR) et l’arrêt immédiat du produit suspect est central.
Post globalement clair et pertinent : la vignette est réaliste et met bien en évidence deux expositions fréquentes (paracétamol et complément « brûle‑graisse »), ce qui oriente vers un DILI. Les données biologiques permettent de discuter le pattern (hépatocellulaire vs mixte) mais il manque des éléments indispensables pour conclure : bilirubine totale/conjuguée, TP/INR, albumine, NFS/éosinophiles, créatinine, glycémie, ainsi que la dose exacte et la durée du paracétamol (et la notion d’alcool/jeûne). Pour la démarche diagnostique, il serait utile d’expliciter le calcul du R‑ratio, les diagnostics différentiels à éliminer (HAV/HBV/HCV/HEV, EBV/CMV, auto-immunité, obstruction biliaire à l’échographie), et la conduite à tenir immédiate (arrêt des produits, critères d’hospitalisation, indication de NAC si suspicion paracétamol).