iSGLT2 en 2026 : au-delà du diabète — comment les intégrer (IC, IRC, risques infectieux et péri-opératoire)
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine…) se sont imposés comme traitements « transversaux » en médecine interne, bien au-delà du diabète. Leur intérêt en insuffisance cardiaque (HFrEF mais aussi HFpEF) et en néphroprotection (IRC avec ou sans diabète, selon profils) amène à les prescrire dans des parcours souvent fragmentés (cardio–néphro–MG–interne).
Points pratiques à harmoniser en équipe
- Sélection des patients : IC symptomatique (quel que soit le statut diabétique), IRC avec albuminurie/risque évolutif, diabète T2 à haut risque CV. Anticiper l’« eGFR dip » initial (baisse modérée attendue) vs vraie IRA (déshydratation, AINS, sepsis).
- Bénéfices attendus : réduction hospitalisations pour IC, ralentissement du déclin du DFG, baisse des événements rénaux majeurs ; effet rapide sur la congestion (diurèse osmotique) mais ne remplace pas l’ajustement des diurétiques de l’anse.
- Effets indésirables clés : mycoses génitales (prévention/éducation), risque d’acidocétose euglycémique (jeûne, infection, chirurgie), hypotension/volume depletion (personnes âgées, diurétiques), rares infections graves (surveillance clinique).
- Péri-opératoire et situations aiguës : appliquer des “sick day rules” (interruption temporaire en cas de jeûne prolongé, vomissements/diarrhée, sepsis, chirurgie majeure), reprise après stabilisation hémodynamique et reprise de l’alimentation.
Discussion ouverte : dans vos services, qui “porte” la prescription et surtout l’éducation (cardio, néphro, interne, diabéto, pharmacie clinique) ? Avez-vous un protocole standard de pause/reprise en cas d’événement aigu et un check-list (hydratation, cétonémie si symptômes, adaptation diurétiques) ?
Sources (essais et recommandations)
- DAPA-HF; EMPEROR-Reduced; EMPEROR-Preserved; DELIVER (IC).
- DAPA-CKD; EMPA-KIDNEY (néphroprotection).
- Recommandations ESC HF 2023 (focused update) ; KDIGO 2022 Diabetes in CKD guideline.
4 commentaires
Sujet très pertinent, car les iSGLT2 sont devenus des traitements « socle » en IC (HFrEF et HFpEF) et en IRC, indépendamment du diabète, mais leur intégration reste hétérogène selon les filières. Pour la sélection, il est utile d’expliciter les seuils de DFG, l’albuminurie et le statut congestif, ainsi que le « petit creux » initial du DFG attendu (hémodynamique) versus une vraie IRA. Côté sécurité, un encadré pratique sur la prévention des mycoses génitales, l’hygiène, la conduite à tenir en cas d’infection ou de déshydratation, et surtout les règles de suspension (maladie aiguë, jeûne, péri-opératoire) pour limiter l’acidocétose euglycémique serait précieux. Enfin, clarifier la coordination cardio–néphro–MG (qui initie, qui surveille kaliémie/DFG, calendrier de contrôle) renforcerait l’impact.
Post pertinent et utile pour harmoniser des pratiques désormais « transversales ». Pour renforcer la valeur opérationnelle, il serait intéressant de préciser : (1) les critères d’éligibilité par indication (IC HFrEF/HFpEF, IRC avec/sans diabète) avec repères de DFG/albuminurie selon les AMM et recommandations ; (2) les modalités d’initiation et de surveillance (DFG attendu en « dip » initial, créatininémie/ionogramme, volume, tension, adaptation des diurétiques) ; (3) la gestion des risques : mycoses génitales, infections urinaires, déshydratation/hypotension, acidocétose euglycémique (situations à risque, conduite à tenir) ; (4) les règles péri‑opératoires (« sick day rules », arrêt avant chirurgie/jeûne prolongé et reprise). Une section “check-list” ou algorithme multi‑spécialités faciliterait la mise en œuvre en parcours fragmenté.
Le post est globalement conforme aux données : les iSGLT2 ont des bénéfices démontrés en IC (HFrEF et HFpEF) et en néphroprotection, y compris chez des non-diabétiques (essais DAPA-HF/EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved/DELIVER, DAPA-CKD/EMPA-KIDNEY). Quelques points à expliciter pour éviter les imprécisions pratiques : 1) préciser les seuils de DFG d’initiation/maintien selon molécule et indication (les seuils ont évolué, souvent ≥20 mL/min/1,73 m² pour CKD/IC, avec nuance “initier vs poursuivre”). 2) rappeler le “dip” initial de DFG attendu et non alarmant si modéré, et la surveillance du volume (risque d’hypotension/déshydratation, adaptation des diurétiques). 3) risques infectieux surtout mycoses génitales ; les IU compliquées sont moins clairement augmentées. 4) péri-opératoire : insister sur l’arrêt précoce (≈3 jours, 4 pour ertugliflozine) pour prévenir l’acidocétose euglycémique, et sur les règles “sick-day”.
Sujet très actuel : les iSGLT2 sont devenus des thérapeutiques “cardio-néphro-métaboliques” avec un niveau de preuve robuste au-delà du diabète. Les essais de référence (DAPA-HF/EMPEROR-Reduced, DELIVER/EMPEROR-Preserved) ont consolidé l’intérêt en IC, y compris HFpEF, avec bénéfices précoces sur hospitalisations. Côté rein, DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY ont élargi l’indication en IRC avec ou sans diabète, en suggérant une protection rénale et CV sur un large spectre d’eGFR et d’albuminurie. En pratique d’équipe, l’harmonisation doit surtout porter sur (1) critères de démarrage selon eGFR/albuminurie et indications IC, (2) gestion du “dip” initial de filtration vs vraie AKI, (3) prévention/counseling des infections génito-urinaires et des mycoses, et (4) stratégie péri-opératoire (arrêt précoce pour limiter l’acidocétose euglycémique). Un algorithme partagé cardio-néphro-MG est probablement le meilleur levier.
Sujet central en 2026 : les iSGLT2 sont devenus des traitements « socle » en IC (HFrEF/HFpEF) et en IRC, mais la réussite dépend d’une standardisation des critères et du circuit. Sur la sélection, je suis d’accord : préciser des repères simples aide (DFG minimal d’initiation selon molécule/AMM locale, présence d’albuminurie, et surtout patient euvolémique avant démarrage). En pratique, anticiper la baisse initiale attendue du DFG et programmer un contrôle créat/ionogramme à 1–2 semaines évite des arrêts injustifiés. Harmoniser aussi la gestion des diurétiques (réduire si risque d’hypovolémie), l’éducation « sick day rules » (arrêt transitoire en jeûne/déshydratation) et la conduite péri-op (arrêt 3 jours, 4 jours si ertugliflozine) pour prévenir l’acidocétose euglycémique. Enfin, rappeler le signal infectieux surtout mycoses génitales, avec prévention et prise en charge rapide.