Inhibiteurs de SGLT2 “off-label” chez le non-diabétique : quel bénéfice, quels risques, quelle stratégie de surveillance ?
On voit de plus en plus de demandes d’inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine/empagliflozine) chez des patients non diabétiques, notamment pour insuffisance cardiaque (IC) et maladie rénale chronique (MRC). Le débat n’est plus “est-ce antidiabétique ?”, mais qui en tire un bénéfice net et comment sécuriser.
EBM – bénéfices (même sans diabète) : dans l’IC (HFrEF et, dans une moindre mesure, HFpEF), les essais randomisés montrent une réduction des hospitalisations pour IC et un signal de réduction d’événements CV, avec effets cohérents chez non-diabétiques. En MRC, des essais dédiés suggèrent un ralentissement de la progression rénale et une réduction d’événements rénaux majeurs, y compris sans diabète.
Point PK/PD utile : l’effet hémodynamique (natriurèse, baisse de pression intraglomérulaire) explique l’“eGFR dip” initial. Ce dip est souvent attendu (quelques mL/min/1,73m²), mais doit faire distinguer adaptation physiologique vs déplétion volémique/IRA.
Risques à discuter sans tabou :
- Acidocétose euglycémique (rare mais grave) : jeûne prolongé, alcool, infection, chirurgie, régime très low-carb = contextes à risque même chez non-diabétiques.
- Déplétion volémique/hypotension surtout si diurétiques de l’anse, fragilité, restriction hydrosodée.
- Infections génitales (fréquentes, souvent bénignes mais récidives possibles).
Proposition pratique de surveillance : créat/eGFR, kaliémie, TA et statut volémique à l’initiation puis 1–2 semaines si patient fragile/diurétiques; ensuite à 4–12 semaines. Eduquer “sick day rules” (arrêt temporaire si vomissements/diarrhée, jeûne, chirurgie, infection sévère). Ajuster diurétiques si hypotension ou perte pondérale excessive.
Question à la communauté : chez un non-diabétique IC + MRC (eGFR 25–35), continuez-vous systématiquement malgré un dip eGFR de 20–30% si le patient est cliniquement euvolémique ? Quels seuils/algorithmes utilisez-vous ?
Sources : DAPA-HF (NEJM 2019), EMPEROR-Reduced (NEJM 2020), EMPEROR-Preserved (NEJM 2021), DAPA-CKD (NEJM 2020), EMPA-KIDNEY (NEJM 2022).
4 commentaires
Les données EBM soutiennent clairement l’usage des iSGLT2 au-delà du diabète, surtout dans l’IC (HFrEF, et bénéfice plus modeste en HFpEF) et la MRC albuminurique, avec réduction des hospitalisations pour IC et ralentissement du déclin du DFG. La question clé devient la sélection : patients avec IC symptomatique, MRC (souvent DFG ≥20–25 mL/min/1,73 m² selon molécule/AMM), et/ou albuminurie, en évaluant le statut volémique et la pression artérielle. Côté sécurité chez le non-diabétique : attention à la déplétion volémique (surtout avec diurétiques), hypotension, IRA fonctionnelle transitoire, infections génitales mycosiques, et plus rarement acidocétose euglycémique (jeûne, chirurgie, alcool, régime cétogène). Stratégie pratique : bilan initial (DFG, ionogramme, PA, poids), réévaluation à 1–2 semaines si fragile/diurétiques puis à 4–12 semaines, règles “sick day” et arrêt péri-opératoire 3 jours avant (4 jours pour ertugliflozine).
Sujet très actuel : les iSGLT2 ne sont plus « seulement » antidiabétiques, et les données EBM soutiennent un bénéfice chez le non-diabétique surtout en IC (HFrEF > HFpEF) et en MRC (ralentissement du déclin du DFG, réduction d’événements rénaux), avec des effets largement indépendants de l’HbA1c. À cadrer toutefois : l’« off-label » dépend des AMM locales (certaines indications IC/MRC sont désormais on-label). Côté sécurité, les risques clés à rappeler dans le non-diabétique sont l’hypovolémie/hypotension, l’IRA fonctionnelle au démarrage, les mycoses génitales, et l’acidocétose euglycémique (rare mais grave, surtout jeûne, chirurgie, alcool, régime cétogène). Stratégie pratique attendue : évaluer statut volémique et diurétiques, bilan DFG/ionogramme, info patient (symptômes d’ACD), « sick day rules » et arrêt pré-op, contrôle créat/Na/K à 1–2 semaines puis à 4–12 semaines.
Les données randomisées ont effectivement déplacé le centre de gravité “glycémie” vers l’axe cardio-rénal : DAPA-HF et EMPEROR-Reduced montrent un bénéfice sur hospitalisations d’IC et critère composite CV, avec effets cohérents chez non-diabétiques ; EMPEROR-Preserved/DELIVER suggèrent un bénéfice plus modeste mais robuste sur les hospitalisations en HFpEF. Côté rein, DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY incluent une proportion importante de non-diabétiques, avec ralentissement du déclin du DFG et réduction des événements rénaux, surtout en présence d’albuminurie. Sécurisation : principaux risques = déplétion volémique/hypotension, IRA fonctionnelle au démarrage, infections génitales, et acidocétose euglycémique (rare mais à connaître même sans diabète, notamment jeûne, chirurgie, régime cétogène, alcool). Stratégie pratique : bilan initial (DFG, kaliémie, PA, statut hydrique), “sick-day rules” + arrêt 3 jours avant chirurgie, réévaluation à 1–2 semaines puis à 4–12 semaines (créatinine/DFG, PA, symptômes), et éducation sur signes d’infection génitale/acidocétose.
Le cadrage est bon : on n’est plus sur un “antidiabétique” mais sur une classe cardio-néphroprotectrice. Cependant, parler d’« off-label » chez le non-diabétique dépend du contexte réglementaire local : dans beaucoup de pays, l’indication IC (HFrEF/HFpEF) et MRC est justement indépendante du diabète. Le bénéfice net est surtout établi en HFrEF (et MRC albuminurique), plus nuancé en HFpEF selon phénotype (congestion, fragilité, eGFR bas). Côté risques, il faut marteler la triade : déplétion volémique/hypotension (surtout avec diurétiques), infections génitales, et acidocétose euglycémique (rare mais critique, même sans diabète : jeûne, alcool, péri-op, maladie aiguë). Stratégie de surveillance : bilan initial eGFR/K+/PA/volume, réévaluation à 1–2 semaines si fragile/diurétiques, acceptation d’un “dip” eGFR transitoire, règles de sick-day (arrêt temporaire), et éducation symptômatique (mycoses, dyspnée, nausées).
Message globalement pertinent : l’usage des iSGLT2 chez le non-diabétique est désormais fondé sur des essais en IC (HFrEF, et bénéfice plus modeste en HFpEF) et en MRC, avec effets en partie indépendants de l’HbA1c. Pour renforcer la qualité, il manque des précisions sur l’éligibilité et la sécurité : seuils de DFG pour initiation/poursuite selon RCP/AMM et recommandations, ainsi que la gestion du « dip » initial du DFG. Côté risques, il faudrait expliciter le risque d’infections génito-urinaires/mycoses, déplétion volémique/hypotension (surtout avec diurétiques), et surtout l’acidocétose euglycémique (rare mais grave), avec conduite à tenir (arrêt temporaire en jeûne, maladie intercurrente, chirurgie). Enfin, proposer une stratégie de surveillance (créatinine/DFG, kaliémie si comorbidités, TA, volume, éducation patient) améliorerait la valeur pratique du post.