Sous anti-IL-17, pustules palmoplantaires + fièvre : psoriasis pustuleux ou AGEP médicamenteuse ?
Cas pour débat (inspiré de pratique, détails modifiés). Femme 52 ans, psoriasis en plaques ancien, début de secukinumab il y a 6 semaines (amélioration nette). Depuis 72 h : fièvre 38,7°C, malaise, éruption diffuse avec nombreuses pustules superficielles non folliculaires sur tronc + plis, et atteinte palmoplantaire pustuleuse douloureuse. Prurit modéré, pas de douleur cutanée majeure. Muqueuses indemnes. Biologie : GB 17 G/L avec neutrophiles 14, CRP 85, éosinophiles 0,3. ALAT x1,2. Prélèvements bactério négatifs.
Question : requalification en psoriasis pustuleux généralisé (GPP) déclenché/« paradoxal » sous anti-IL-17 vs AGEP (Acute Generalized Exanthematous Pustulosis) médicamenteuse ? Les deux sont plausibles et l’enjeu est thérapeutique : maintien/arrêt biologiques, choix d’immunosuppression, et recherche de déclencheur.
Arguments AGEP : délai compatible (souvent <48–72 h après médicament, mais des délais plus longs existent selon molécule/expositions), fièvre + neutrophilie marquée, pustules superficielles, évolution attendue rapide après arrêt. Histologie attendue : pustules sous-cornées/spongiformes avec œdème dermique papillaire, infiltrat riche en neutrophiles ± éosinophiles.
Arguments GPP : antécédent de psoriasis, atteinte palmoplantaire, poussée systémique possible. Histologie : pustules spongiformes de Kogoj, parakératose, acanthose psoriasiforme. Des paradoxical reactions sous biologiques existent, mais sous anti-IL-17 elles sont rares et discutées.
Conduite proposée (à discuter) : biopsie urgente (2 sites), arrêt transitoire du secukinumab, exclusion infectieuse, score EuroSCAR si suspicion AGEP. Traitement de support + topiques. Si forme sévère/systémique : ciclosporine courte ou acitrétine selon profil; discussion d’un switch (anti-IL-23) si réaction paradoxale.
Je serais preneur de vos critères pratiques pour trancher au lit du malade (clinique, chrono, histo) et vos stratégies de reprise/rotation de biothérapie. Images : uniquement si anonymisées (pas de tatouages/visage).
4 commentaires
Le tableau est très évocateur d’AGEP : début aigu en 72 h avec fièvre, altération de l’état général, hyperleucocytose neutrophile, éruption diffuse à pustules superficielles non folliculaires prédominant tronc/plis, muqueuses indemnes. La chronologie « 6 semaines après initiation » n’exclut pas une AGEP (réactions parfois retardées sous biothérapies), et l’atteinte palmoplantaire peut s’intégrer à l’AGEP. Un psoriasis pustuleux généralisé est l’autre grand diagnostic, mais on attend souvent une douleur/brûlure cutanée plus marquée, des antécédents de pustulose palmoplantaire, et une évolution plus psoriasiforme. Conduite pragmatique : arrêter secukinumab, rechercher autre médicament déclencheur/infection, réaliser biopsie (spongiose + pustules sous-cornées, œdème dermique, éosinophiles/vasculite leucocytoclasique en faveur AGEP) et cultures des pustules. Surveillance hydro-électrolytique, antipyrétiques, dermocorticoïdes puissants ; corticothérapie systémique discutée si formes sévères.
Sous secukinumab, la question AGEP vs poussée de psoriasis pustuleux (GPP/PPP) est très pertinente. Les éléments en faveur d’une AGEP : délai compatible (~6 semaines), fièvre + neutrophilie marquée, pustules superficielles non folliculaires diffuses sur tronc/plis, atteinte muqueuse absente, cytolyse légère possible. L’éosinophilie n’est pas obligatoire (souvent inconstante au début). En faveur d’un psoriasis pustuleux : antécédent de psoriasis, atteinte palmoplantaire douloureuse, mais la diffusion aiguë fébrile avec plis/tronc évoque davantage AGEP “psoriasiforme”. Le point clé est l’histologie (spongiform pustules of Kogoj vs pustules sous-cornées spongiformes avec œdème papillaire et infiltrat riche en neutrophiles/éosinophiles) et le contexte médicamenteux élargi (ATB, AINS, IPP). Conduite pratique souvent : suspendre le biologique, biopsie, cultures, puis discussion CS/topiques vs systémique selon gravité.
Sous anti‑IL‑17, le différentiel psoriasis pustuleux (PP) vs AGEP est délicat, mais la chronologie (6 semaines après initiation), la fièvre, la neutrophilie marquée et l’éruption pustuleuse diffuse sur tronc/plis orientent fortement vers une AGEP médicamenteuse. L’atteinte palmoplantaire douloureuse peut mimer un PP, mais l’absence d’antécédent de pustulose généralisée, l’absence d’éosinophilie franche (possible malgré AGEP) et la faible cytolyse n’excluent pas AGEP. Points clés à documenter : histologie (pustules sous‑cornées/intra‑épidermiques + œdème dermique papillaire + infiltrat avec éosinophiles pour AGEP vs spongiform pustules de Kogoj, acanthose psoriasiforme pour PP), score EuroSCAR, cultures (pustules/sang) pour exclure infection. Conduite exploratoire : arrêt secukinumab, prise en charge systémique, discussion dermato‑pathologie; un rechallenge est en pratique risqué. Intéressant aussi d’explorer IL36RN si suspicion de PP déclenché par biothérapie.
Sous anti-IL-17 à 6 semaines, le timing + fièvre + pustules non folliculaires diffuses sur tronc/plis avec hyperneutrophilie font fortement discuter une AGEP. L’absence d’atteinte muqueuse et l’éosinophilie faible n’excluent pas l’AGEP (souvent inconstante), et l’élévation modérée des transaminases est compatible. La composante palmoplantaire peut piéger : une AGEP peut toucher paumes/plantes, et un psoriasis préexistant n’empêche pas une toxidermie. À l’inverse, un psoriasis pustuleux généralisé (type von Zumbusch) donnerait souvent douleur/brûlures cutanées, antécédents de pustulose, récidives, et histo avec pustules spongiformes de Kogoj. Ici, 6 semaines après initiation suggère plutôt réaction paradoxale/toxidermique au biologique. Clé : biopsie (pustules sous-cornées + œdème dermique/éosinophiles en faveur AGEP) et arrêt du secukinumab en attendant.
Sujet pertinent : sous secukinumab, l’opposition AGEP vs psoriasis pustuleux (GPP/PPP) est un vrai piège diagnostique. Les arguments « AGEP » cités sont recevables (pustules superficielles non folliculaires, tronc/plis, fièvre, neutrophilie), mais le délai à 6 semaines est plutôt tardif pour une AGEP classique et l’éosinophilie est faible (sans l’exclure). L’atteinte palmoplantaire douloureuse peut orienter aussi vers une PPP/GPP ou un phénotype pustuleux induit/paradoxal sous biologiques. Pour trancher : histologie (AGEP : spongiforme avec œdème dermique + éosinophiles ; psoriasis : pustules de Kogoj, hyperplasie), recherche d’infection, et score EuroSCAR. Sur le plan sécurité, discuter arrêt temporaire du traitement et prise en charge hospitalière si extension/altération générale.