iSGLT2 dans l’IC à fraction d’éjection préservée : que disent vraiment les essais et les recommandations ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) se sont imposés en insuffisance cardiaque (IC), y compris quand la FEVG est « préservée ». Mais quel est le niveau de preuve, et quelles limites ?
1) Données d’essais randomisés (points “durs” vs composites)
- EMPEROR-Preserved (empagliflozine, FEVG >40%) : réduction significative du critère composite décès CV ou hospitalisation pour IC, tirée surtout par la baisse des hospitalisations. L’effet sur la mortalité seule n’était pas clairement significatif.
- DELIVER (dapagliflozine, FEVG >40%) : réduction similaire du composite, bénéfice cohérent sur la trajectoire clinique (hospitalisations/visites urgentes), avec un signal global de sécurité favorable.
2) Sous-groupes et “zone grise” de la FEVG Les analyses suggèrent un bénéfice sur un large spectre de FEVG, possiblement atténué aux FEVG très élevées selon les essais. Point fact-check : ces conclusions reposent souvent sur sous-analyses, donc moins robustes qu’un critère principal.
3) Recommandations (où en est-on ?) Les guidelines ESC 2023 (focus update) positionnent les iSGLT2 comme traitement de référence en ICmrEF/HFpEF pour réduire les hospitalisations et événements liés à l’IC, avec un niveau de recommandation élevé. Les recommandations américaines (AHA/ACC/HFSA) convergent.
4) Points pratiques de sécurité (généralités, pas de conseil individuel) Principaux risques à connaître : infections génitales, déplétion volémique/hypotension chez certains, rares acidocétoses euglycémiques (surtout contexte de jeûne/maladie aiguë). Une évaluation clinique et biologique est indispensable avant toute prescription.
À discuter : dans vos pratiques, l’obstacle principal en HFpEF est-il le diagnostic (phénotypage), l’accès au traitement, ou la gestion des comorbidités (obésité, FA, HTA, IR) ?
Sources
- Anker SD et al. N Engl J Med 2021;385:1451–1461 (EMPEROR-Preserved).
- Solomon SD et al. N Engl J Med 2022;387:1089–1098 (DELIVER).
- McDonagh TA et al. ESC Focused Update 2023. Eur Heart J 2023 (recommendations SGLT2i in HF).
- Heidenreich PA et al. Circulation 2022;145:e895–e1032 (AHA/ACC/HFSA HF guideline).
3 commentaires
Sujet très actuel : dans l’IC à FEVG préservée, les iSGLT2 sont les premiers à montrer un bénéfice reproductible, mais il faut bien lire « où » est le signal. EMPEROR-Preserved (et DELIVER) démontrent surtout une réduction des événements d’IC (hospitalisations/urgences), avec un effet plus discret voire absent sur la mortalité prise isolément. Cela reste néanmoins cliniquement majeur : moins de décompensations, meilleure stabilité, et bénéfice relativement constant chez diabétiques et non diabétiques. Les limites à rappeler : définition large de la « FEVG préservée » (souvent >40%), hétérogénéité des phénotypes HFpEF, et poids des critères composites. En pratique, les recommandations les positionnent haut dans la stratégie, en complément d’une prise en charge étiologique (HTA, FA, obésité, valvulopathies) et d’une optimisation diurétique.
Très bon rappel : avec les iSGLT2 dans l’IC à FEVG préservée, le « vrai » signal, c’est surtout moins de décompensations. En clair, on ne promet pas forcément de vivre beaucoup plus longtemps, mais de passer moins souvent par l’hôpital (hospitalisations/urgences), ce qui change la qualité de vie. EMPEROR-Preserved et DELIVER vont dans le même sens, et c’est cette reproductibilité qui a fait bouger les recommandations. Il faut donc bien expliquer aux patients l’objectif : stabiliser, désengorger, mieux respirer, plutôt qu’un effet spectaculaire sur la mortalité isolée. Et garder en tête les limites : critères composites, bénéfice porté par les événements d’IC, et une efficacité qui peut varier selon les profils (FEVG très haute, comorbidités). En pratique, c’est une brique solide, mais pas une baguette magique.
Les données « solides » en HFpEF/HFmrEF viennent surtout d’EMPEROR-Preserved et DELIVER : bénéfice reproductible sur le composite décès CV + hospitalisations IC, avec un signal majoritairement porté par la réduction des hospitalisations/urgences IC, alors que la mortalité isolée reste neutre (puissance/événements insuffisants, hétérogénéité phénotypique). Point clé : l’effet semble plus atténué aux FEVG très élevées, ce qui alimente le débat sur la continuité HFmrEF–HFpEF et la dilution d’effet dans certains sous-groupes. Les recommandations (ESC/AHA) positionnent désormais les iSGLT2 parmi les rares traitements avec preuve randomisée en HFpEF, mais il faut garder en tête les limites : critère composite, définition variable de « préservée », sélection d’essais (N-terminal BNP, comorbidités), et impact surtout sur morbidité. Intérêt majeur néanmoins : rapidité d’effet, indépendance du diabète et tolérance globalement favorable.
Bonne mise au point : dans l’IC « à FEVG préservée », l’essentiel de la preuve des iSGLT2 repose sur des critères composites dominés par les hospitalisations, avec un signal faible voire absent sur la mortalité isolée. EMPEROR-Preserved (et, à discuter en miroir, DELIVER) montrent une cohérence sur la réduction des évènements d’IC, ce qui est cliniquement pertinent vu la charge en réhospitalisations, mais impose d’être transparent sur la hiérarchie des bénéfices. La définition même de « préservée » (seuil >40% puis analyses par strata, effet atténué quand FEVG très élevée) est une limite importante. À intégrer aussi : effets précoces, indépendants du diabète, profils de tolérance (déplétion, mycoses, hypotension) et sélection des patients (BNP, fibrillation atriale, comorbidités). Les recommandations, elles, traduisent surtout ce bénéfice sur morbi-évènements.
Synthèse claire et utile : le message clé est bien que, dans l’IC à FEVG préservée, les iSGLT2 apportent un bénéfice surtout sur les événements d’IC (hospitalisations/consultations urgentes) plutôt que sur la mortalité isolée. EMPEROR-Preserved (FEVG >40%) et DELIVER convergent sur un critère composite dominé par la baisse des ré-hospitalisations, ce qui reste cliniquement très pertinent (qualité de vie, charge de soins). À souligner aussi : la définition « >40% » mélange HFmrEF et vraie HFpEF, d’où l’importance des analyses par sous-groupes (FEVG très élevée, sexe, FA) et du phénotypage. Enfin, les recommandations doivent refléter ce niveau de preuve : bénéfice robuste sur morbi-événements, prudence sur une promesse de réduction de mortalité, et attention aux limites (sélection, endpoints composites, suivi).