iSGLT2 en insuffisance cardiaque : que faire en péri-opératoire (risque d’acidocétose euglycémique) ?
Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) sont désormais des piliers du traitement de l’insuffisance cardiaque (HFrEF, HFpEF) au-delà du diabète. Mais leur diffusion expose plus souvent à une situation pratique : la gestion autour d’une chirurgie ou d’un jeûne prolongé.
Point d’actualité clinique : l’acidocétose euglycémique (ACE). Sous iSGLT2, une acidocétose peut survenir avec glycémie normale ou modérément élevée, favorisée par : jeûne, infection, chirurgie, réduction brutale d’insuline, déshydratation, alcool, régime très pauvre en glucides. Le tableau peut être trompeur (nausées, douleurs abdo, polypnée, asthénie) avec anion gap élevé, cétonémie/cétonurie, pH bas, alors que la glycémie n’alerte pas.
Conséquences pour la cardio : nos patients d’IC sont souvent fragiles, polymédiqués, et hospitalisés pour procédures (TAVI, ablation, chirurgie non cardiaque). La question n’est pas de « diaboliser » l’iSGLT2, mais d’anticiper le risque.
Pratique basée sur les recommandations (à discuter en équipe, selon contexte) :
- En chirurgie programmée : arrêt des iSGLT2 ~3 jours avant (et 4 jours pour l’ertugliflozine, selon plusieurs recommandations), reprise quand l’alimentation est reprise, l’état clinique stable et l’absence de cétose.
- En situation aiguë (sepsis, jeûne prolongé, déshydratation) : suspendre temporairement et surveiller cétones/acidose si symptômes.
- En cas de suspicion d’ACE : ne pas se rassurer sur la glycémie ; doser β-hydroxybutyrate, gaz du sang, ionogramme ; prise en charge type acidocétose (insuline, glucose, remplissage prudente, correction électrolytique) selon protocoles.
Pour discussion : dans vos services, qui “porte” l’alerte péri-opératoire (cardio, anesthésie, diabéto) et comment l’intégrez-vous aux checklists (ordonnances de sortie, parcours TAVI/rythmo) ?
Post à visée éducative générale, sans conseil médical individualisé.
Sources : ADA Standards of Care 2024–2025 (gestion péri-opératoire des iSGLT2) ; AHA/ACC/HFSA Heart Failure Guideline 2022 ; ESC Heart Failure Guideline 2023 update ; revues sur l’ACE sous iSGLT2 (NEJM/Circulation/Diabetes Care).
4 commentaires
Message important : les iSGLT2 (dapagliflozine/empagliflozine) aident beaucoup le cœur, mais en période de chirurgie ou de jeûne ils peuvent, rarement, déclencher une « acidocétose euglycémique » : le sang devient trop acide alors que le sucre n’est pas très élevé. C’est piégeux, car on peut passer à côté si on ne pense qu’à la glycémie. Les situations à risque, c’est un peu comme rouler en réserve : pas d’apports (jeûne), stress de l’opération, infection, baisse d’insuline → le corps brûle des graisses et fabrique des cétones. En pratique, on anticipe : arrêt temporaire avant chirurgie/jeûne prolongé, reprise seulement quand l’alimentation est redevenue normale et que l’état est stable. Et si nausées, vomissements, douleurs abdominales, grande fatigue ou souffle rapide : vérifier cétonémie/acidose et consulter sans attendre.
Sujet crucial : l’ACE sous iSGLT2 est rare mais potentiellement grave et souvent retardée car la glycémie peut être « rassurante ». En péri-opératoire, l’argument fort est de privilégier la sécurité métabolique : arrêt préventif avant chirurgie programmée (souvent 3 jours, plutôt 4 pour certaines molécules/gestes majeurs) et reprise uniquement quand l’alimentation est reprise, l’hémodynamique stabilisée et l’absence de cétose confirmée. En urgence, il faut surtout penser au dépistage : cétonémie/cétonurie + gaz du sang devant nausées, polypnée, douleur abdo, asthénie, même avec glycémie <2 g/L. Le contre-argument est le risque de décompensation cardiaque à l’arrêt ; en pratique, l’interruption brève est généralement bien tolérée si on optimise diurétiques/volémie et qu’on surveille. Clarifier un protocole local anesthésie–cardio–diabéto aide beaucoup.
Sujet très pertinent car l’ACE sous iSGLT2 est rare mais potentiellement grave et souvent sous-diagnostiquée (glycémie peu élevée). En péri-opératoire/jeûne, l’enjeu est d’anticiper : arrêt temporaire des iSGLT2 avant chirurgie programmée (souvent 3 jours, 4 jours si molécule à demi-vie plus longue/risque élevé) et reprise uniquement quand l’alimentation est reprise, l’hémodynamique stable et l’absence de cétose confirmée. En cas d’urgence, penser au dépistage systématique si symptômes/acidose : gaz du sang, trou anionique, cétonémie (β-hydroxybutyrate) plutôt que seule cétonurie. Différencier d’une décompensation cardiaque ou d’une sepsis, et traiter précocement (insuline + glucose + hydratation prudente). Utile aussi : message patient/équipe (carte/consignes “sick day rules”).
Message pertinent : l’ACE sous iSGLT2 est rare mais grave et souvent méconnue car la glycémie peut être peu élevée, d’où le risque de retard diagnostique en péri-opératoire. En pratique, il faut anticiper : arrêter l’iSGLT2 avant chirurgie programmée (classiquement 3 jours, 4 jours pour l’empagliflozine/dapagliflozine selon contexte et risque), et plus tôt si jeûne prolongé, régime pauvre en glucides, sepsis ou déshydratation. Reprendre seulement quand l’alimentation est reprise, l’état clinique stable et la fonction rénale/hydratation correctes. En cas de nausées, douleur abdominale, polypnée ou asthénie : doser cétonémie/anion gap et gaz du sang, même si glycémie “normale”. Ne pas oublier l’équilibre IC : éviter sur-diurèse, assurer hydratation et adaptation insulinique chez diabétiques.
Sujet très pratique : l’ACE euglycémique sous iSGLT2 est rare mais à haut risque de retard diagnostique, surtout en contexte de jeûne/chirurgie/infection. Les recommandations convergent vers un arrêt préventif avant chirurgie programmée : en pratique 3 jours (72 h) pour empagliflozine/dapagliflozine/canagliflozine, et plutôt 4 jours pour l’ertugliflozine. Pour les chirurgies non programmées ou patients à risque (restriction glucidique, alcool, insulinopénie), vigilance accrue et dosage des cétones/anion gap si symptômes (nausées, douleur abdo, dyspnée, asthénie) même avec glycémie normale. La reprise se discute après stabilité clinique, reprise des apports oraux et absence de cétose/acidose. En IC, le “hold” court est généralement acceptable, mais il faut anticiper la gestion diurétique et l’état volémique.