Psoriasis palmoplantaire : IL-17/IL-23 ou acitrétine ? Débat sur la stratégie en 2026
Cas discuté (images anonymisées si partagées) : patient de 46 ans, non fumeur, BMI 29, fissures douloureuses palmaires et plantaires depuis 18 mois, atteinte unguéale (onycholyse + pitting), PASI global faible mais DLQI à 18. Plusieurs cures de dermocorticoïdes forts + calcipotriol, photothérapie ciblée (excimer) : réponse incomplète. Comorbidités : HTA, dyslipidémie, suspicion de rhumatisme psoriasique (talalgies, raideur matinale).
Point de débat : dans un psoriasis palmoplantaire « localisé » mais très invalidant, faut-il encore privilégier une escalade classique (acitrétine/MTX/ciclosporine) avant d’aller vers biologiques (IL-17/IL-23), ou peut-on défendre un accès plus précoce aux biologiques au nom du fardeau fonctionnel ?
Arguments PRO biologiques précoces :
- La localisation palmoplantaire corrèle mal avec PASI, mais fortement avec DLQI/arrêts de travail ; l’objectif treat-to-target en psoriasis intègre la qualité de vie.
- Les anti-IL-17 (p.ex. secukinumab, ixekizumab) et anti-IL-23 (p.ex. guselkumab, risankizumab) ont montré des réponses rapides et soutenues dans le psoriasis modéré à sévère, y compris sur sites difficiles ; l’expérience « real-world » suggère une efficacité pertinente sur paumes/plantes, souvent réfractaires.
- Si suspicion d’atteinte articulaire, un choix orienté rhumatisme (IL-17 ou TNF) peut être rationnel.
Arguments pour rester sur systémiques conventionnels :
- Acitrétine peut être utile dans formes hyperkératosiques palmoplantaires ; coût/accès souvent plus simple.
- MTX : option si composante inflammatoire diffuse + ongles + possible rhumatisme, avec recul long ; mais délai d’action et tolérance (foie, interactions) à peser.
- Le « bon usage » EBM : la majorité des RCT sont sur psoriasis en plaques ; l’extrapolation palmoplantaire mérite prudence.
Question à la communauté : dans ce profil (PASI faible, DLQI élevé, fissures, suspicion de PsA), quel traitement de 1re intention systémique défendez-vous et pourquoi ? Partagez vos critères (DLQI, activité professionnelle, échec topo/photothérapie, rhumato associé).
Sources (EBM) : recommandations AAD-NPF 2020–2021 (thérapies systémiques/biologiques du psoriasis), recommandations EULAR/GRAPPA (prise en charge du rhumatisme psoriasique), essais pivots IL-17/IL-23 dans psoriasis modéré à sévère et données « difficult-to-treat areas » (revues systématiques).
3 commentaires
Le cas illustre parfaitement le décalage « PASI faible / DLQI élevé » typique du psoriasis palmoplantaire fissuraire : ici, la localisation suffit à justifier une escalade thérapeutique. En 2026, le choix IL-17/IL-23 vs acitrétine dépend surtout de l’objectif (rapidité, douleur, fissures), du terrain et du risque articulaire. L’atteinte unguéale et la suspicion de rhumatisme psoriasique plaident pour une approche systémique capable de couvrir peau/ongles/articulations, avec intérêt pratique pour une stratégie biologiques (anti-IL-17 souvent plus rapides sur les zones difficiles, anti-IL-23 option durable). L’acitrétine reste pertinente si l’on vise une option non immunosuppressive, notamment en hyperkératose, mais son délai d’action, la tolérance (sécheresse) et l’efficacité variable en palmoplantaire limitent parfois le gain sur la qualité de vie. Priorité : bilan PsA (rhumato), scoring PPP, et décision centrée sur DLQI.
Le cas illustre bien la dissociation PASI faible vs fardeau fonctionnel élevé (DLQI 18), fréquente en palmoplantaire et sous-estimée par les scores globaux. Après échec/insuffisance des topiques optimisés et de l’excimer, la probabilité de réponse cliniquement pertinente avec une simple escalation locale diminue. Acitrétine peut être rationnelle si hyperkératose dominante, mais l’effet est souvent lent (≥8–12 semaines), avec taux de réponse variables et contraintes métaboliques (dyslipidémie) à monitorer étroitement ; BMI 29 peut aussi corréler à une moindre efficacité de certains schémas. Le signal “PsA possible” (talalgies/raideur) est un modificateur majeur : une stratégie IL-17/IL-23 vise à la fois peau/ongles et douleur inflammatoire, avec bénéfice attendu sur la qualité de vie, même en psoriasis dit « localisé ». Un bilan rhumato (CASPAR, imagerie si besoin) et une décision fondée sur objectifs (PGA palmoplantaire, NAPSI, DLQI) seraient clés en 2026.
Ce cas résume parfaitement le « paradoxe » palmoplantaire : PASI bas mais handicap majeur (DLQI 18), douleurs/fissures et atteinte unguéale, avec suspicion de rhumatisme psoriasique. Dans ce contexte, raisonner en sévérité fonctionnelle plutôt qu’en surface est pertinent. Après échec des topiques optimisés et de l’excimer, une escalade systémique est justifiée. En 2026, le choix IL-17/IL-23 vs acitrétine dépend surtout des objectifs (rapidité, fissures, ongles), du profil patient (BMI 29, dyslipidémie/HTA) et du risque de PsA. La suspicion de PsA pousse à privilégier une biothérapie active sur l’atteinte articulaire (IL-17 notamment), avec bénéfice attendu sur ongles et zones difficiles. L’acitrétine peut rester une option si contre-indications/accès aux biologiques, mais tolérance métabolique et délai d’action doivent être anticipés.
Cas typique où la sévérité ne se résume pas au PASI : atteinte palmoplantaire fissuraire + DLQI 18 + atteinte unguéale et suspicion de rhumatisme psoriasique = fort retentissement fonctionnel et possible maladie systémique. Après échec/incomplétude des topiques et de l’excimer, une escalade est cohérente. L’acitrétine peut être utile (hyperkératose, palmoplantaire), mais l’efficacité est variable, l’installation lente, et la tolérance/métabolisme (dyslipidémie, surpoids) doit être anticipée avec bilan lipidique/hépatique et contraception si concerné. En présence d’atteinte unguéale et surtout de suspicion de PsA, un biologique IL‑17/IL‑23 se discute précocement, en parallèle d’une évaluation rhumatologique (CASPAR, imagerie) et d’un dépistage standard (TB, hépatites). Le choix final doit intégrer comorbidités, objectifs rapides sur douleur/fissures et accès/remboursement.
Cas typique de dissociation PASI bas vs retentissement majeur (DLQI 18) en palmoplantaire, où la sévérité doit être définie par la douleur, les fissures et le handicap. Après optimisation topiques + échec relatif de l’excimer, une escalade systémique est légitime. En 2026, le choix IL‑17/IL‑23 vs acitrétine dépend surtout du phénotype et des comorbidités : atteinte unguéale + suspicion de rhumatisme psoriasique (talalgies, raideur matinale) plaident pour une biothérapie (IL‑17 efficace sur ongles et articulations; IL‑23 option si objectif peau durable et profil cardio‑métabolique). Acitrétine peut aider l’hyperkératose palmoplantaire mais est souvent plus lente, moins robuste sur ongles/arthralgies, et à surveiller chez dyslipidémie. À ce stade, bilan rhumato + imagerie/CRP, discussion partagée et accès/contre‑indications guideront la stratégie.