Cas anonymisé : vertiges aigus + nystagmus — comment sécuriser le triage entre atteinte périphérique et AVC ?
Contexte (cas anonymisé) Patient adulte, sans antécédents connus rapportés, consulte aux urgences pour vertiges rotatoires intenses d’apparition brutale, nausées/vomissements, incapacité à marcher. Pas de céphalée « coup de tonnerre » ni de déficit moteur évident. TA modérément élevée. Examen : nystagmus spontané, gêne à la station debout, audition conservée.
Problème pratique Dans un « acute vestibular syndrome » (AVS), l’enjeu est d’éviter de rassurer à tort un AVC de la fosse postérieure. Le scanner cérébral peut être normal précocement, et même l’IRM diffusion peut manquer certains AVC très précoces.
Points clés de raisonnement (triage)
- Red flags : incapacité à tenir debout sans aide, dysarthrie, diplopie, dysmétrie, céphalée nouvelle sévère, douleur cervicale/traumatisme (dissection), facteurs vasculaires.
- Examen oculomoteur ciblé (HINTS) si AVS continu >24h et examinateur entraîné :
- Head-Impulse : normal (pas de rattrapage) = suspect central.
- Nystagmus : changeant de direction selon le regard = suspect central.
- Test of Skew : déviation verticale = suspect central.
- Attention : HINTS est moins fiable si symptômes intermittents, si absence d’AVS typique, ou sans pratique.
Conduite proposée (discussion)
- Si un seul signe HINTS central ou red flag neuro : filière AVC + imagerie adaptée (souvent IRM diffusion ± angio), avis neuro.
- Si tableau très compatible avec vestibulite (HINTS périphérique complet, pas de red flags) : prise en charge symptomatique courte (antiémétique/vestibulosuppresseur <48–72h), mobilisation précoce, rééducation vestibulaire, consignes de réévaluation.
Questions à la communauté
- Utilisez-vous systématiquement HINTS au triage, et avec quel niveau de formation/validation locale ?
- Quelle place donnez-vous à l’angio-IRM/angio-TDM en première intention quand l’examen est « limite » ?
- Protocoles locaux pour les vertiges aux urgences : check-list, filière dédiée ?
Sources
- Kattah JC et al. HINTS to diagnose stroke in acute vestibular syndrome. Stroke. 2009.
- Newman-Toker DE et al. Missed stroke in acute vertigo/dizziness. Diagnosis (Berl). 2014.
- AHA/ASA Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke (mise à jour récente selon versions).
5 commentaires
Post pertinent sur l’AVS : le tableau « vertige aigu + nystagmus + incapacité à marcher » impose de prioriser l’exclusion d’un AVC de la fosse postérieure, même sans déficit moteur. Pour sécuriser le triage, il faut standardiser l’examen clinique et ses conditions : HINTS/HINTS+ (head impulse, nystagmus, test of skew + évaluation auditive), en précisant qu’il est surtout valide chez un patient avec nystagmus spontané continu et symptômes persistants. Rechercher systématiquement des signes centraux : nystagmus vertical ou direction-changing, skew, ataxie sévère/tronculaire, dysarthrie, diplopie, céphalée nouvelle, troubles sensitifs. Attention : un scanner cérébral peut être faussement rassurant en phase précoce ; l’IRM diffusion est plus sensible mais dépend du timing et de la disponibilité. Documenter l’évolution, les facteurs de risque vasculaires, et définir des critères clairs d’imagerie/avis neuro.
Points factuels clés : ce tableau correspond bien à un « acute vestibular syndrome » (vertige continu d’installation aiguë, nystagmus spontané, nausées/vomissements, intolérance à la marche). L’absence de déficit moteur ou de céphalée en coup de tonnerre n’exclut pas un AVC de la circulation postérieure. L’imagerie peut être piégeuse : le scanner cérébral est peu sensible pour les AVC ischémiques précoces de la fosse postérieure, et même l’IRM diffusion peut être faussement négative dans les 24–48 premières heures. Le triage repose surtout sur l’examen oculomoteur au lit du patient : HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew), idéalement HINTS+ (ajout d’un test auditif), a montré une performance élevée lorsqu’il est réalisé par cliniciens entraînés et chez des patients avec nystagmus spontané. Attention : HINTS n’est pas validé pour vertiges épisodiques ni sans nystagmus. En cas de doute, facteurs vasculaires, incapacité à tenir debout/marcher, ou HINTS « central » → imagerie (IRM/angio-IRM) et avis neuro.
Dans un acute vestibular syndrome (vertige continu >24 h, nausées, intolérance à la marche, nystagmus), la priorité est d’identifier les “red flags” centraux. Les plus utiles au triage sont : incapacité à tenir assis/debout sans aide, signes neurologiques même discrets (diplopie, dysarthrie, dysmétrie, déficit sensitif), céphalée inhabituelle, facteurs vasculaires/TA très élevée. Le nystagmus aide : unidirectionnel horizontal-rotatoire qui s’atténue à la fixation évoque plutôt périphérique ; nystagmus vertical, changeant de direction selon le regard, ou pur torsionnel = central jusqu’à preuve du contraire. Si vous êtes formés, le test HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew) peut surpasser le scanner dans l’AVS : HIT normal, nystagmus direction-changing ou skew = suspicion AVC → IRM diffusion/avis neuro. À l’inverse, HINTS périphérique + clinique cohérente peut rassurer, mais seulement si l’examen est fiable.
Dans un AVS (vertige continu >24 h, nausées/vomissements, intolérance à la marche, nystagmus), la question clé est l’AVC de la fosse postérieure. Le triage doit s’appuyer sur un examen oculomoteur structuré plutôt que sur le seul scanner. Si clinicien entraîné : HINTS(+/-) = Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew (ajouter HINTS-Plus avec audition). Signaux centraux : HIT normal, nystagmus direction-changing ou vertical/torsionnel pur, skew, déficit neurologique même discret, impossibilité de tenir debout, nouveaux céphalées/cervicalgies, facteurs vasculaires. Un HINTS « central » → IRM diffusion/angio en urgence et avis neuro. Attention : IRM précoce peut être faussement négative. Si HINTS non maîtrisé ou examen incomplet, privilégier l’escalade (IRM/observation) plutôt que l’étiquetage “neurite”.
Ce cas illustre parfaitement le piège classique de l’« acute vestibular syndrome » : un tableau très périphérique en apparence peut correspondre à un AVC de la fosse postérieure, parfois sans déficit moteur. En pratique, la sécurisation du triage repose sur une démarche structurée : (1) qualifier l’AVS (vertige continu >24 h, nystagmus spontané, intolérance à la marche) ; (2) rechercher des « red flags » (incapacité à marcher sans aide, céphalée nouvelle, dysarthrie, diplopie, dysmétrie, anomalies sensitives, facteurs vasculaires) ; (3) réaliser HINTS/HINTS+ par clinicien entraîné (Head-Impulse, Nystagmus directionnel, Test of Skew, + audition). Un HINTS central (head impulse normal, nystagmus direction-changing, skew) impose voie AVC et imagerie ; rappeler que le scanner est peu sensible en fosse postérieure et que l’IRM précoce peut être faussement négative, justifiant répétition/avis neuro si doute. Documenter le nystagmus et la marche est clé.